急性早幼粒細(xì)胞白血病合并天皰瘡一例

郭艷榮　盧　易　徐玲瓏　陳建霖

急性早幼粒細(xì)胞白血病合并天皰瘡一例

郭艷榮盧易徐玲瓏陳建霖

天皰瘡是一種累及皮膚和粘膜嚴(yán)重的表皮內(nèi)大皰性皮膚病，目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，而副腫瘤性天皰瘡（PNP）是一種較為罕見的、特殊類型的天皰瘡，與非霍奇金淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病等同源［1，2］，從目前報(bào)道的病例來看PNP均伴有潛在惡性或良性腫瘤，但以淋巴細(xì)胞系統(tǒng)惡性腫瘤為多見。腫瘤可出現(xiàn)于天皰瘡皮損發(fā)生以前或出現(xiàn)于其后。PNP 伴隨的潛在腫瘤多為血液系統(tǒng)來源的腫瘤，有惡性的如非何杰金病、何杰金病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病等，也有良性的如castleman病、胸腺瘤等，而非淋巴系統(tǒng)惡性腫瘤較少見。作者就臨床工作中遇到的急性早幼粒細(xì)胞白血病合并天皰瘡1例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　臨床資料

患者，女性，64歲，2011年11月底因“牙齦出血2d”血常規(guī)檢查提示：白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）0.7×109/ L，血紅蛋白濃度（HGB） 106g/L，血小板計(jì)數(shù)（PLT）39×109/L，幼稚細(xì)胞比例 20%。骨髓常規(guī)檢查提示：急性早幼粒細(xì)胞性白血病。染色體：46，XX，t（15，17），融合基因：PML/RARa陽性。確診“急性早幼粒細(xì)胞白血病（中危組）”。入院體格檢查未發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍及皮膚黏膜破損。治療上予口服“全反式維甲酸（ATRA）10mg，3次/d，+亞砷酸（ATO）10mg，1次/d，靜脈滴注”誘導(dǎo)40d，復(fù)查骨髓常規(guī)檢查提示：完全緩解。2012年1月11日及3月15日予“去甲氧柔紅霉素（IDA），10mg，第1、2天”鞏固化療2次；2012年4月19日起予“ATRA 10mg，3次/d；第1～14天、ATO 10mg，1次/d ；第1～14天，ATO 10mg，1次/d ；第1～14天（中間均休息0.5個(gè)月，3個(gè)月為1周期）”序貫維持治療5周期（2013年9月17日患者維持序貫治療結(jié)束）。期間每3個(gè)月復(fù)查骨髓常規(guī)、融合基因，均提示完全緩解。10個(gè)月前（2013年1月底）患者無明顯誘因下出現(xiàn)口干、咽部充血，在家中中藥調(diào)理，無效，遂來本院門診先后予“阿洛西林、頭孢米諾針”抗感染治療，效果不佳。請(qǐng)五官科會(huì)診，喉鏡檢查：鼻咽后壁黏膜慢性充血，表面較多灰白色偽膜狀物，會(huì)厭谷、喉咽后壁及兩側(cè)室?guī)Ш蠖丝梢娀野咨珎文钗铮紤]“咽部霉菌可能”。故予“氟康唑針（氟康唑片）+阿洛西林針”聯(lián)合抗菌治療，“地塞米松針+糜蛋白酶”霧化，“外用潰瘍散、碳酸氫鈉針”漱口對(duì)癥處理，患者癥狀好轉(zhuǎn)。6個(gè)月前（2013年5月底）患者出現(xiàn)口腔黏膜破潰，伴疼痛，進(jìn)食時(shí)加重，出現(xiàn)面部及背部散在皮疹，約1cm大小，色粉紅，伴疼痛、瘙癢，撓破后出現(xiàn)破潰、滲液。再次五官科會(huì)診，考慮“慢性咽炎，慢性鼻咽炎”。予“利多卡因漱口，地塞米松針+糜蛋白酶霧化，碳酸氫鈉液漱口，復(fù)方氯己定含漱液、重組人粒細(xì)胞刺激因子、白介素-11”等漱口，患者疼痛癥狀好轉(zhuǎn)，潰瘍癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。2013年10月29日患者到上海交大附屬第九人民醫(yī)院黏膜科就診，考慮“尋常型天皰瘡”，予“五白、雙花、康復(fù)新液”處理，癥狀無好轉(zhuǎn)。2013年1月8日就診于上海瑞金醫(yī)院皮膚科，血液檢查間接免疫熒光：IgG 陽性（棘細(xì)胞間熒光沉積）。Dsg3，Dsg1 檢測(cè)：結(jié)果未見（當(dāng)時(shí)結(jié)果未回，經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)，患者未至上海拿取報(bào)告及咨詢結(jié)果）。皮膚科醫(yī)生建議排除腫瘤可能。于同年11年23日在華山醫(yī)院檢查PET-CT：白血病治療后，背部皮膚FDG代謝輕度增高，考慮炎性可能性大，建議隨訪，余全身（包括腦）未見脫氧葡萄糖（FDG）代謝異常增高灶，雙側(cè)頸部淋巴結(jié)炎，食管輕度炎癥，結(jié)腸炎，外陰部左側(cè)低密度影FDG代謝異常增高（2.2cm×1.6cm），考慮良性，建議婦科隨訪。為進(jìn)一步治療，患者于2013年11月27日再次入住本院治療。入院時(shí)體格檢查：額部正中可見散在的粉紅色皮疹，直徑約1mm，壓之不褪色，隆起，伴瘙癢，無脫屑；左眼外上側(cè)可見一約3cm×2cm大小的結(jié)痂瘢痕，伴瘙癢，背部可見3個(gè)分別為4cm×3cm、2cm×2cm、2cm×2cm大小的皮損，類圓形；口腔內(nèi)黏膜見廣泛破損（見圖1AB）。入院后婦科會(huì)診：會(huì)陰前庭大腺可見一約2cm×3cm包塊。予腫塊切除及活組織病理檢查（積液呈膿性）。2013年12月13日病理結(jié)果：符合前庭大腺囊腫，排除腫瘤。經(jīng)皮膚科會(huì)診后診斷“天皰瘡”。治療上2013年11月28日起“甲潑尼龍片，8mg，3次/d”口服、“康復(fù)新液漱口”及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持，口腔黏膜破損經(jīng)治療后未見明顯好轉(zhuǎn)，再次請(qǐng)皮膚科會(huì)診，根據(jù)建議于2013年12月11日甲潑尼龍片加量至16mg，3次/d治療，口腔及皮膚黏膜破損明顯好轉(zhuǎn)（見圖1CD），激素逐漸減量出院，恢復(fù)良好，見圖2。

圖1　急性早幼粒細(xì)胞白血病合并天皰瘡

圖2　出院2個(gè)月前門診隨訪，口腔及皮膚黏膜較出院時(shí)明顯好轉(zhuǎn)

2　討論

天皰瘡是一種累及皮膚和黏膜嚴(yán)重的表皮內(nèi)大皰性皮膚病，病因尚不完全清楚，目前認(rèn)為是一種自身免疫性疾病，其可累及全身皮膚及黏膜，使較多漿液及蛋白質(zhì)等丟失，引起口腔黏膜糜爛，妨礙進(jìn)食，導(dǎo)致體力明顯消耗，抵抗力降低，易于引起感染等并發(fā)癥而死亡。臨床癥狀常以疼痛為主，罕見瘙癢，原發(fā)性損害為松弛性水皰。亦可發(fā)生于紅斑上及外觀正常的皮膚表面。水皰（Nikolsky's sign）為該患者從臨床表現(xiàn)診斷：（1）各型天皰瘡的基本損害均為皮膚松弛大皰，覆有結(jié)痂，或難治的糜爛面。（2）黏膜特別是口腔黏膜常是尋型天皰瘡的早期癥狀。（3）Nikolsky氏征陽性。診斷為“天皰瘡”，經(jīng)激素治療后明顯好轉(zhuǎn)。而副腫瘤性天皰瘡（PNP）是一種較為罕見的、特殊類型的天皰瘡，與非霍奇金淋巴瘤和淋巴細(xì)胞白血病等同源［1，2］，最典型的臨床表現(xiàn)為疼痛性黏膜糜爛和潰瘍，并伴有壞死，皮膚損害呈多形性，可表現(xiàn)為紅斑、水皰和糜爛，局部可出現(xiàn)壞死和結(jié)痂。由于伴發(fā)腫瘤，患者病情危重，常規(guī)的激素或免疫抑制劑治療效果不佳，病死率較高。從目前報(bào)道的病例來看PNP均伴有潛在惡性或良性腫瘤，但以淋巴細(xì)胞系統(tǒng)惡性腫瘤為多見。腫瘤可出現(xiàn)于天皰瘡皮損發(fā)生前或出現(xiàn)于其后。PNP 伴隨的潛在腫瘤多為血液系統(tǒng)來源的腫瘤，有惡性的如非何杰金病、何杰金病、慢性淋巴細(xì)胞性白血病等，也有良性的如巨大淋巴結(jié)增生皰（castleman病）、胸腺瘤等。PNP 的發(fā)病機(jī)制目前尚不明確，認(rèn)為患者體內(nèi)存在的多種針對(duì)腫瘤抗原的抗體與正常皮膚間抗原成分發(fā)生交叉反應(yīng)，使原本完整的細(xì)胞間連接被破壞，隱蔽的自身抗原本病無特殊治療方法，療效及預(yù)后取決于腫瘤的性質(zhì)。良性腫瘤患者經(jīng)手術(shù)切除腫瘤后病情多于1 年內(nèi)明顯好轉(zhuǎn)，而惡性腫瘤患者即使手術(shù)切除腫瘤病情仍呈進(jìn)行性發(fā)展，且對(duì)任何常規(guī)療法反應(yīng)不佳。患者常死于腫瘤本身或繼發(fā)性的敗血癥、內(nèi)臟出血及多器官功能衰竭。原表位暴露，從而導(dǎo)致產(chǎn)生更多的抗體，進(jìn)一步加劇皮膚和黏膜的損害［3］。

該患者目前急性早幼粒細(xì)胞白血病已完全緩解，經(jīng)PET/CT等檢查未見其他良性或惡性腫瘤，該患者在M3維持治療期間發(fā)病，上海瑞金醫(yī)院皮膚科檢查間接免疫熒光：IgG 陽性（棘細(xì)胞間熒光沉積），Dsg3、Dsg1 檢測(cè)未見結(jié)果。就目前文獻(xiàn)報(bào)道有2例髓系白血病伴有天皰瘡［3］，但是否PNP未確定。另一方面與全反式維甲酸是否相關(guān)，尚需進(jìn)一步探討研究。

1 李麗，朱學(xué)駿.副腫瘤性天皰瘡.臨床皮膚科雜志，2002，31（7）：473～475.

2 李頌，王京，朱學(xué)駿.副腫瘤性天皰瘡.臨床皮膚科雜志，2004，33（8）：519～520.

3 閻衡，楊希川，向明明.副腫瘤性天皰瘡1例.臨床皮膚科雜志，2006，35（2）：92～93.

318000 浙江省臺(tái)州市中心醫(yī)院血液/腫瘤內(nèi)科