宮 腹腔鏡聯合手術 陰式手術修補剖宮產術后子宮切口憩室的近期療效比較

雷婷婷　李玉紅

·臨床研究·

宮 腹腔鏡聯合手術 陰式手術修補剖宮產術后子宮切口憩室的近期療效比較

雷婷婷李玉紅

目的 比較宮、腹腔鏡聯合手術與陰式手術修補治療剖宮產術后子宮切口憩室的臨床效果。方法 選擇符合標準的患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組采用宮、腹腔鏡聯合手術，對照組采用陰式手術，比較兩組患者的手術及隨訪情況。結果 兩組患者在術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后陰道出血時間及術后住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者優良率86.67%，高于對照組的66.67%，差異有統計學意義（P＜0.05）。觀察組患者并發癥發生率10.00%，對照組患者并發癥發生率33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05）。隨訪＞1年，觀察組86.67%患者月經恢復正常，彩超提示13.33%的患者有3～4 mm小憩室，對照組63.33%月經恢復正常，36.67%的患者有3～4 mm小憩室，差異有統計學意義（P＜0.05）。結論 陰式手術修補剖宮產術后子宮切口憩室術中出血量少，手術時間短，對胃腸道干擾小，但是宮、腹腔鏡聯合手術臨床療效好，并發癥發生率低。

宮腔鏡 腹腔鏡 陰式手術 子宮切口憩室 剖宮產瘢痕

近年來，我國剖宮產率持續上升，如子宮切口憩室是剖宮產術后遠期并發癥之一，發生率為4%～9%［1］。子宮切口憩室是由于術后子宮下段切口處愈合缺陷，存在與宮腔相通的一個或數個凹陷，導致經血積聚、經期延長等，嚴重者還可引起憩室妊娠、子宮穿孔及大出血等，嚴重影響患者的生活質量［2，3］。目前，對于輕型（深度＜3 mm）及中型（深度3～7 mm）無明顯臨床癥狀或癥狀輕微者，常采用藥物保守治療，而中型及重型（深度＞7 mm）有明顯臨床癥狀，保守治療失敗后可采取手術治療［4］。本資料分別采用宮腹腔鏡聯合手術與陰式手術修補剖宮產術后子宮切口憩室，取得一定治療經驗，現報道如下。

1　臨床資料

1.1一般資料 2011年4月至2014年4月，選擇符合標準的患者60例，隨機分為觀察組和對照組，每組各30例。觀察組年齡24～32歲，平均（26.74±4.93）歲。孕次1～5次，平均（2.40±0.24）次。發病距離末次剖宮產時間1～4年，平均（1.76±0.35）年。病情程度：重型憩室13例、中型憩室17例。臨床表現：陰道不規則出血21例、痛經12例和不孕4例。對照組年齡25～35歲，平均（26.86±4.91）歲。孕次1～5次，平均（2.43±0.26）次。發病距離末次剖宮產時間1～5年，平均（1.79±0.36）年。病情程度：重型憩室14例、中型憩室16例。臨床表現：陰道不規則出血22例、痛經11例和不孕5例。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05）。入組標準：（1）符合剖宮產術后子宮切口憩室診斷標準［5］。（2）影像學及宮腔鏡檢查明確診斷。（3）臨床癥狀明顯，影響正常生活及工作。（4）藥物保守治療無效。（5）同意進入本項目，簽訂知情同意書。排除標準：（1）合并子宮內膜息肉、盆腔炎、功能失調性子宮出血、婦科腫瘤等疾病。（2）正在使用宮內節育器者。（3）合并血液系統疾病。（4）肝腎等重要器官功能異常者。（5）不愿配合隨訪及觀察者。

1.2治療方法 兩組患者均于月經干凈后1周內行手術治療，采用全身麻醉。觀察組采用宮、腹腔鏡聯合手術，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，于左右下腹部麥氏點、反麥氏點及臍左旁8cm各做5mm操作孔穿刺，建立氣腹，壓力維持在13mmHg。首先用腹腔鏡全面探查，暴露子宮下段，打開膀胱反折腹膜，下推膀胱至陰道前穹窿。再用宮腔鏡探查，了解子宮切口憩室的大小及位置，可見子宮下段切口處凹陷，呈穹窿樣拱形缺損，缺損處可見少量陳舊性暗紅色血液，局部充血并伴血管增生；腹腔鏡下可見憩室處肌層菲薄，并有淡黃色或紅色透亮區域。在宮腔鏡引導下提起子宮下段菲薄處，完整切除子宮憩室，用可吸收線嚴密縫合子宮肌層不留死腔，間斷縫合子宮峽部肌層、連續內翻褥式縫合1層。如有活動性出血可用雙極電凝止血，亦可在子宮肌部注射垂體后葉素6 U。連續縫合關閉膀胱反折腹膜，用探針確認憩室薄弱部分已修補到位，子宮峽部平滑無凹陷，于腹膜后保留負壓引流管1根。對照組采用陰式手術修補，患者取膀胱截石位，常規消毒、鋪巾，利用水壓法分離膀胱宮頸間隙，推開膀胱至膀胱腹膜反折，子宮峽部水平可見剖宮產形成的瘢痕組織，切開憩室處至宮腔內，以組織鉗鉗夾憩室組織邊緣，切除薄弱處及周邊瘢痕組織，清除憩室內陳舊性積血，在探針引導下用可吸收線連續鎖邊縫合子宮切口，檢查創面無活動性出血，陰道放置碘紗條24h后取出。兩組患者均于術前30 min及術后72 h預防性應用抗生素。

1.3觀察指標 觀察記錄兩組患者術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后陰道出血時間、術后住院時間及并發癥，隨訪兩者月經情況及復發率。

1.4療效標準［6，7］術后未出現月經淋漓不凈現象，經期時間正常為優；術后月經淋漓不凈現象改善，經期時間改善為良；臨床癥狀無明顯變化或惡化為差。

1.5統計學方法 采用SPSS 11.0統計軟件。計量資料以（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者手術情況比較 兩組患者在術中出血量、手術時間、肛門排氣時間、術后陰道出血時間及術后住院時間方面比較，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1　兩組患者手術情況比較（x±s）

2.2兩組患者臨床療效比較 觀察組患者優19例、良7例、差4例，優良率86.67%。對照組患者優13例、良7例、差10例，優良率66.67%。觀察組患者臨床療效明顯優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。

2.3兩組患者并發癥發生情況比較 觀察組患者并發癥發生率10.00%，對照組患者并發癥發生率33.33%，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2　兩組患者并發癥發生情況比較［n（%）］

2.4兩組患者隨訪情況比較 兩組患者術后均隨訪＞1年，無死亡及脫落病例，觀察組患者26例（86.67%）月經恢復正常，彩超檢查提示4例（13.33%）有3～4mm小憩室。對照組患者19例（63.33%）月經恢復正常，彩超檢查提示11例（36.67%）有3～4mm小憩室。兩組患者月經恢復正常率及復發率比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。

3　討論

子宮切口憩室的主要治療方法有兩種，即手術治療和藥物保守治療，子宮切口憩室尚無確切臨床治療方法，對于輕型（深度＜3mm）及中型（深度3～7mm）無明顯臨床癥狀或癥狀輕微者，常采用藥物保守治療，而中型及重型（深度＞7mm）有明顯臨床癥狀，保守治療失敗后可采取手術治療。子宮切口憩室是剖宮產術后常見并發癥之一，患者多以痛經、經期延長及不規則陰道出血等原因就診，易誤診為月經不調、炎癥等，造成治療不足或治療過度。子宮切口憩室形成的原因較多，主要有以下幾點［8～10］：（1）剖宮產多為子宮下段橫切口，切口下緣的子宮動脈分支被切斷，供血不足造成切口愈合不良。（2）手術切口位置過低。（3）對合或縫合欠佳，宮腔壓力增加，使子宮肌層及內膜逐漸向外突形成疝狀結構。（4）剖腹產術后出現切口感染。（5）切口子宮內膜異位。

目前，手術治療剖宮產術后子宮切口憩室的主要方式有陰式憩室切除，宮腔鏡下電切術，宮、腹腔鏡聯合下憩室切除等。本資料中分別采用宮腹腔鏡聯合手術（觀察組）與陰式手術（對照組）修補剖宮產術后子宮切口憩室，觀察組在術中出血量、手術時間及肛門排氣時間上無優勢，但是術后陰道出血時間及術后住院時間明顯縮短，臨床治療效果優良率達86.67%，并發癥發生率10.00%，月經恢復正常率及復發率均優于對照組。陰式手術的優勢是手術時間短、術中出血量少、術中對腸道干擾小，術后胃腸功能恢復快，具有一定的微創性，但是盆腔粘連嚴重者，操作難度加大，易損傷周圍臟器，增加陰道出血及盆腔感染的風險［11］。通過對本資料分析，發現宮腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮切口憩室有以下優勢：（1）一次麻醉可以完成腹腔鏡和宮腔鏡兩種術式。（2）可以對宮腔、盆腔進行全面探查，并能同時清除縱隔、息肉和宮腔粘連等［12］。（3）腹腔鏡能在直視下進行處理，可以快速找到病灶區。（4）最大限度發揮兩者優勢，降低并發癥發生率，減少對周圍組織的損傷。總之，宮、腹腔鏡聯合手術治療剖宮產術后子宮切口憩室臨床療效好，并發癥發生率低，值得臨床推廣應用。

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Objective To compare the clinical effects of laparoscopy combined with hysteroscopy vs. transvaginal surgery in repair of cesarean section scar diverticula. Methods A total of 60 eligible patients were selected， and randomly divided into observation group and control group， with 30 patients in each group. The observation group used laparoscopy combined with hysteroscopy， while the control group used transvaginal surgery， and the conditions of surgery and follow up were compared between the two groups. Results The differences in intraoperative blood loss， operative time，times to passage of gas by anus， postoperative vaginal bleeding time， and postoperative length of stay were statistically signifi cant （P＜0.05）. The good rate of the observation group was 86.67%， higher than that of the control group （66.67%）， and the difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. The incidences of complications of the observation group and the control group were 10.00% and 33.33%， respectively， and the difference was statistically signifi cant （P＜0.05）. All the patients were followed up for 1 year， 86.67% patients of the observation group had their menstruation recovered normal，and 13.33% of the observation group had 3-4mm small diverticula as suggested by color ultrasonography； while 63.33% patients of the control group had their menstruation recovered normal， and 36.67% of the control group had 3-4mm small diverticula as suggested by color ultrasonography； and the differences were statistically signifi cant （P＜0.05）. Conclusion Transvaginal surgery in repair of cesarean section scar diverticula has advantages of less intraoperative blood loss， shorter operative time， and less interference in gastrointestinal tract， while laparoscopy combined with hysteroscopy has advantages of better clinical therapeutic effects and lower complication incidence.

Hysteroscopy Laparoscopy Transvaginal surgery Diverticula Cesarean section scar

四川省科技廳資助項目（2012SZ0213）

618400四川省什邡市人民醫院婦產科（雷婷婷）610041四川大學華西醫院（李玉紅）