肝硬化肝臟肋單元數與肝功能Child-Pugh分級的關系

趙春華，周志強，任光學，席　禎，陳維華，周玉芳，周文峰，劉建清

（湖北省宜昌市夷陵醫院肝病科，湖北 宜昌　443100）

肝硬化肝臟肋單元數與肝功能Child-Pugh分級的關系

趙春華，周志強，任光學，席禎，陳維華，周玉芳，周文峰，劉建清

（湖北省宜昌市夷陵醫院肝病科，湖北 宜昌443100）

目的：探討肝硬化肝臟CT肋單元數與肝功能Child-Pugh分級關系。方法：選擇無占位性病變等引起肝臟形態、大小變化因素的肝臟CT檢查者301例，其中肝硬化組174例，慢性肝炎組56例，正常肝臟組71例。按照統一的肋單元評判標準，分析1名影像科醫生和2名臨床醫生判讀肝硬化肝臟CT平掃時的最大肋單元數結果，比較三組肝臟CT肋單元數結果以及Child-Pugh分級不同的肝硬化患者之間肋單元數結果，探討肝硬化肝臟CT肋單元數與Child-Pugh分級關系。結果：3名醫生判讀結果高度相關；肝硬化組肝臟肋單元數（（1.95±2.32）個）總體上少于正常肝臟組（（5.55±2.61）個）和慢性肝炎組（（5.21± 1.89）個）；A、B、C各分級的肋單元數分別是（2.96±2.34）個、（1.54±2.17）個、（0.22±0.76）個，各分級之間均有顯著性統計學差異，且肝臟肋單元數與肝功能分級呈顯著負相關，均有P＜0.001；肋單元數在2個及以上，Child-Pugh分級大多在A級，肋單元在1個或0個，則Child-Pugh分級大多為B或C級。結論：肝臟肋單元概念容易被理解、運用；應用肝臟最大肋單元數可初步預測肝硬化Child-Pugh肝功能分級，方法簡便、直觀、實用。

肝硬化；體層攝影術，螺旋計算機

近年來，人們開始把醫學影像技術應用于肝臟儲備功能相關的研究。據報道［1-2］，有人通過方法簡單的超聲測量肝臟某條或多條徑線、或肝臟切面面積來估計肝臟大小，以此反映肝臟容量和肝細胞數量；還有報告［3-7］通過CT或MRI測量肝硬化最大平面面積、肝臟體積用于評估肝臟容量，發現肝臟體積與Child-Pugh肝功能分級密切相關；肝臟體積反映了肝臟實質細胞容量，反映了肝臟儲備能力，國外學者［8-9］把肝臟體積測定已運用于術前評估、術后隨訪，視為與肝硬化Child-Pugh分級同等重要的肝臟儲備指標；但是，此類檢查不僅受機器設備、軟件制約，而且測量過程復雜，也不是臨床醫生容易獲知的常用指標。本文通過對174例肝硬化患者CT肝臟肋單元研究，旨在探討其他簡便易行能夠反映與肝功能分級相關的方法。

1　資料與方法

1.1一般資料

選擇2012年12月—2015年1月我科住院資料齊全肝硬化患者174例，影像學診斷依據《肝臟疾病CT與MRI診斷》［10］，部分患者經病理學證實。男129例，女45例，年齡26～84歲，平均（54.74±10.61）歲。其中乙肝肝硬化155例，酒精性肝硬化7例，自身免疫性肝硬化2例，肝豆狀核變性1例，不明原因肝硬化9例。以入院時未治療的癥狀、體征、肝功能、凝血指標、肝臟CT平掃等首次結果為分析指標，Child-Pugh肝功能A級84例，B級54例，C級36例。隨機以同期慢性肝炎和正常人肝臟為對照組：慢性肝炎組56例，包括慢性乙型肝炎48例，酒精性肝炎3例，不明原因肝炎5例，男42例，女14例，年齡21～75歲，平均（45.27±13.35）歲。正常肝臟組71例，為體檢、骨折、急腹癥等未合并肝臟疾病的肝臟CT檢查者，男 47例，女24例，年齡 16～85歲，平均（45.65±14.66）歲。肝硬化組、對照組均除外合并占位性病變如肝癌、血管瘤、肝囊腫等可引起肝臟大小、形態改變及脂肪肝患者。

1.2檢查與CT掃描

肝功能檢查運用日立7600-020全自動生化分析儀，運用法國STAGO血凝分析儀檢查凝血指標。CT掃描采用飛利浦Inenuity128層螺旋CT機，掃描范圍上至膈頂、下至肝下緣，掃描模式選取螺旋式掃描；參數：機架轉速0.75 s/r，管電壓120 kV，自動毫安秒，準直0.625×64，矩陣512×512，常規重建層厚5 mm，螺距1.014。

1.3指標評價方式

肝臟肋單元概念：受描述脾臟大小概念［11］―脾臟肋單元啟發，提出CT檢查下描述肝臟大小的形態學方法；但規定含義略有不同：脾臟肋單元是指CT檢查下脾外緣對應的肋骨或肋間，對應一根肋骨或一個肋間就是一個肋單元；“肝臟肋單元”規定為CT檢查下肝臟外緣完全緊密相貼一根肋骨或一個肋間稱為肝臟的一個肋單元。所謂“完全”指肋骨或肋間不是部分貼緊肝臟邊緣，而是完整被肝臟邊緣覆蓋；所謂“緊密相貼”指肋骨或肋間與肝臟邊緣之間在圖像上沒有肉眼可見的間隙，見圖1；在圖1中，肝臟邊緣因與L1、L3兩根肋骨及L2一個肋間完全緊密相貼，分別表示L1、L2、L3共3個肋單元，也就是說，無論肋骨還是或肋間只要與肝臟完全緊密接觸相貼就表示肝臟占據一個肋單元。

根據肝臟肋單元概念，同一CT層面的所有肋單元數相加就是該層面的肋單元數，不同層面的肋單元數可能不同。對于本研究的三組對象，在比較每例研究對象肝臟所有層面的肋單元數后，取其最大肋單元數以表示該肝臟特征，作為研究數據記入專用登記表格；為了排除對比劑可能的影響，均以肝臟平掃圖像為研究目標；CT室主任醫師（甲）和肝病科副主任醫師（乙）、主治醫師（丙）分別獨立閱讀三組對象肝臟CT平掃圖像，3位醫生均不知曉肝硬化組的Child-Pugh分級情況；由于甲是影像學高級專業醫師，肝臟肋單元數以甲的判讀結果為準。

1.4統計學分析

使用SPSS 17.0統計學軟件，3名醫生判讀肋單元數均值采用組間相關性分析，肝硬化組與對照組肋單元數采用單因素方差分析，肝硬化組不同Child-Pugh分級之間的肋單元數以SNK法兩兩比較，以Spearman相關性分析比較肝硬化肋單元數與不同Child-Pugh分級關系，均以P＜0.05為統計學有顯著性差異；根據ROC曲線篩選預測肝功能A級與B、C級的肋單元數最佳分界值，比較其敏感度及特異度。

圖1　肝臟邊緣與L1、L3兩根肋骨及L2一個肋間完全緊密相貼，共計3個肋單元；脾臟與L2、L4兩根肋骨及L1、L3兩個肋間相對，計4個肋單元。Figure 1.　The liver boundary is completely closely contacted by two ribs（L1and L3）and one intercostal（L2）space which counts up to 3 rib units.The spleen stays against two ribs（L2and L4）and two intercostal spaces（L1and L3）which counts up to 4 rib units.

2　結果

為了了解“肝臟肋單元”概念是否容易被相關醫生理解、接受，以3位醫生對174例肝硬化患者肋單元數判讀為例，與閱片結果一致性比較，見表1。進一步分析，甲乙丙三者間的組內相關系數為0.97，95%可信區間為（0.97，0.98），P＜0.001，表明三者間判讀結果存在較高相關性。

以專業醫師甲的判讀結果為準（下同），肝硬化組、慢性肝炎組、正常肝臟組肋單元數判讀結果描述，見表2。肝硬化組、慢性肝炎組、正常肝臟組三組單因素分析，F=81.55，P＜0.001，統計學有顯著性差異；肝功能A級、B級、C級分別與慢性肝炎組、正常肝臟組肋單元單因素分析，F值分別為 28.02、54.94、87.24，均有P＜0.001，統計學有顯著性差異。

肝硬化組174例不同Child-Pugh分級肋單元數不同，A、B、C各級之間肋單元數的相互比較見表3。表3中，對肝硬化組肝功能A、B、C級肋單元數的兩兩比較結果顯示，A、B、C級三組之間肋單元數均存在統計學差異，P＜0.05。

表1　3名醫生判讀肝硬化組肋單元數的一般描述

表2　肝硬化組、慢性肝炎組及正常肝臟組肋單元數判讀結果

表3　174例肝硬化肝功能A、B、C級肋單元數的兩兩比較（SNK）

對肝硬化組肋單元數與不同Child-Pugh分級進行Spearman相關性分析，見表4。表4結果發現，肝硬化組肋單元數與A、B、C分級分別在男性、女性及合計人群中呈負相關，相關系數均有統計學意義，P＜0.001。

表4　肝硬化組肋單元數與A、B、C分級的相關性（Spearman相關）比較

在Child-Pugh分級中，A級一般提示肝功能狀態良好，貯備功能強，B、C級肝功能大多較差，貯備功能弱；現以受試者工作特征曲線（ROC曲線）分析評價肋單元數對Child-Pugh分級的預測價值，并以ROC面積 （AUC）探討其特異性與敏感性。1（B、C級）肋單元數90，0（A級）肋單元數84。AUC為 0.76，95%CI（0.69，0.83），最佳閾值 1.50，特異度0.70，敏感度0.82。

考慮到臨床上肋單元數為整數，需進一步分析合適的肋單元數作為診斷分界值。以肋單元數≥2作為A級的診斷分界值，見表5。以肋單元數＞2作為A級的診斷分界值，見表6。

表5　以肋單元數≥2作為A級分界值

由表5得出，以肋單元數≥2作為肝功能A級的診斷分界值時，特異度=0.70，靈敏度=0.82；經計算，肋單元數與Child-Pugh分級的AUC為0.76。

表6　以肋單元數＞2作為A級分界值

由表6得出，以肋單元數＞2作為A級的診斷分界值，特異度=0.57，靈敏度=0.84；經計算，肋單元數與Child-Pugh分級的AUC為0.71。

比較得知，肋單元數以≥2作為A級、1或0作為B級C級的診斷分界值時，特異度、靈敏度均較好。

3　討論

肝脾形態均不規則，分別位于右左季肋區深部，受到以肋骨、肋間肌、軟骨為主要結構的胸廓遮覆保護，肝臟小部分越過中線達左季肋區。CT掃描圖片上顯示肝脾部分外側緣與胸壁密切相貼，在CT檢查下李果珍［11］提出的描述脾臟大小的肋單元概念對臨床具有一定指導意義，簡便、直觀；受此啟發，我們引入肝臟肋單元概念以描述肝臟特征。

正常肝臟表面光滑，CT掃描切面飽滿，肝包膜平滑，部分外緣與胸廓密切相貼，表現出相應的肋單元數。肝硬化時假小葉形成、血管改建，特別是發生肝纖維結締組織增生或（和）收縮、肝細胞容積減少伴或不伴肝細胞結節狀增生等病理改變；該病理改變的輕重不同使肝臟表面呈現基本正常、包膜增厚、粗糙不光整、波浪狀起伏、顆粒狀或結節鋸齒樣凸凹不平等一種或幾種征象，肝實質、肝葉、肝體積也可發生相應改變。肝臟表面的改變使肝臟表面與毗鄰胸壁固有關系發生改變，則CT檢查下肝臟肋單元數發生改變；肝臟表面的改變還是影像學下肝臟組織學改變的重要信號之一，是CT檢查下診斷肝硬化的重要依據；由于肝硬化肝組織學改變常伴有肝功能改變，表現出不同的Child-Pugh分級，使CT檢查下分析肝臟肋單元與肝功能分級關系成為可能。

通過甲乙丙三位醫生對174例肝硬化患者肝臟肋單元數判讀結果分析，組內相關系數達0.97，95%可信區間為（0.97，0.98），P＜0.001，判讀結果存在較高相關性，表明不同專業、不同職稱醫生閱片結果一致性好，“肝臟肋單元”概念容易被影像學醫生、臨床醫生理解和掌握，易于推廣。

通過對正常肝臟組、慢性肝炎組、肝硬化組之間以及正常肝臟組、慢性肝炎組、肝硬化組不同Child-Pugh分級之間肝臟肋單元數單因素分析，均有P＜0.001，統計學有顯著性差異，表明CT影像學診斷為肝硬化的患者，無論肝功能分級如何，肝臟肋單元數總體上少于正常肝臟組或慢性肝炎患者；A、B、C不同分級之間肋單元數兩兩比較統計學有顯著性差異，P＜0.05；肝臟肋單元數與肝功能分級呈顯著負相關，P＜0.001；但正常肝臟組與慢性肝炎組之間沒有顯著性差異。慢性肝炎患者雖然有肝細胞變性壞死、炎性細胞浸潤、結締組織增生、肝細胞再生、脂肪變性等改變，但纖維組織增生或（和）收縮使肝臟表面發生改變卻是肝硬化特有的組織-形態學改變；肝硬化時肝臟表面的改變影響了肝臟與胸壁之間的密切接觸、緊密相貼，使之出現了間隙，在CT片上因該間隙的出現使肝臟肋單元數減少，間隙越多、越大，肋單元數越少；當肝臟嚴重硬化、萎縮時，整個肝臟邊緣可遠離胸壁，肝臟邊緣與胸壁密切相貼缺如，肋單元數為零。肝臟硬化，肝臟表面發生改變，元云飛等［12］根據術中肝硬化表面結節大小來評估肝硬化的嚴重程度，評估肝臟儲備功能以指導手術選擇，認為具有臨床實用價值；本研究表明，反映肝硬化肝臟表面發生改變的肋單元數一定程度上可反映肝臟病變的輕重或肝功能的分級。

為了量化肝臟肋單元對肝功能儲備的評價價值，發現以肋單元數≥2作為肝功能A級、1或0作為肝功能B級C級的診斷肋單元數較好；在肝功能B、C級中，C級患者肋單元數幾乎均為0，而B級患者肋單元數少數為0，大多為1。

總之，肝臟肋單元作為CT檢查下描述肝臟形態特征的量化指標，豐富了肝臟描述的內容；臨床醫師根據一張肝臟CT平掃圖像可初步判斷該患者的肝功能儲備情況，簡便、直觀、實用，對于術前、預后風險評估增加了參考指標，也可單獨應用于不需要精確描述的病情溝通、解釋等方面。

［1］Kratzer W，Fritz V，Mason RA，et al.Factors affecting liver size：a sonographic survey of 2 080 subjects［J］.Ultrasound Med，2003，22（11）：1155-1161.

［2］金桂龍，丁之瑋，郭玉霞，等.超聲測量肝臟切面面積估測肝臟體積214例分析［J］.溫州醫學院學報，2013，43（9）：613-615.

［3］張閩光，黃學箐，張安軍，等.CT測量肝硬化肝臟大小的研究［J］.肝臟，2010，15（2）：113-115.

［4］GoumardC，PerdigaoF，CazejustJ，etal.Iscomputed tomography volumetric assessment of the liver reliable in patients with cirrhosis？［J］.HPB，2014，16（2）：188-194.

［5］吳國華，殷允娟，侯海燕，等.256層CT一站式檢查評估肝硬化患者肝臟儲備功能 ［J］.南京醫科大學學報：自然科學版，2015，35（3）：417-420.

［6］黃加勝，柏根基，祁付珍，等.MRI測量肝體積及其臨床應用［J］.實用醫學雜志，2009，25（14）：2257-2258.

［7］Nishie A，Ushijima Y，Tajima T，et al.Quantitative analysis of liver function using superparamagnetic iron oxide-and Gd-EOBDT-PA-enhancedMRI：comparisonwithTechnetium-99m galactosyl serum albumin scintigraphy［J］.Eur J Radiol，2012，81（6）：1100-1104.

［8］Kim YI，Park HC，Limdo H，et al.Changes of the liver volume andtheChild-Pughscoreafterhighdosehypofractionated radiotherapy in patients with small hepatocellular carcinoma［J］. Radiat Oncol J，2012，30（4）：189-196.

［9］Klink T，Simon P，Knopp C，et al.Liver remnant regeneration in donors after living donor liver transplantation：long-term followup using CT and MR imaging［J］.Rofo，2014，186（6）：598-605.

［10］王成林，周康榮.肝臟疾病CT與MRI診斷［M］.北京：人民衛生出版社，2007：235.

［11］李果珍.臨床CT診斷學［M］.北京：中國科學技術出版社，1994：474.

［12］元云飛，張亞奇，陳敏山，等.肝癌術中肝硬化分級的臨床意義［J］.癌癥，1997，16（1）：58-59.

The relation between liver rib unit numbers and Child-Pugh grading during hepatic cirrhosis

ZHAO Chun-hua，ZHOU Zhi-qiang，REN Guang-xue，XI Zhen，CHEN Wei-hua，ZHOU Yu-fang，ZHOU Wen-feng，LIU Jian-qing
（Liver Disease Branch of Yiling Hospital in Yichang City，Yichang Hubei 443100，China）

Objective：To investigate the relation between liver rib unit numbers and Child-Pugh（C-P）grading during hepatic cirrhosis.Method：Three hundred and one cases with liver CT examination were enrolled，including 174 cirrhosis，56 chronic hepatitis and 71 healthy controls.According to the unified evaluation criteria basing on liver rib unit numbers，the maximum number of CT-scan liver rib units was interpreted by one radiologist and two clinicians.Then，it was compared within different groups and between different C-P grading for the cirrhotic patients.The relations between CT-scan liver rib unit numbers and C-P grading in hepatic cirrhosis were analyzed.Result：The interpretations of three doctors are highly correlated.The liver rib unit number of cirrhosis（1.95±2.32）was generally smaller than that of healthy people（5.55±2.61）and chronic hepatitis（5.21±1.89）.The liver rib unit numbers of A，B and C grading were respectively 2.96±2.34，1.54±2.17 and 0.22±0.76.There was significantly statistical difference among each grading.Significant negative correlation existed between liver rib unit numbers and liver function grading（P＜0.001）.When the liver rib unit number was two or more，the C-P grading was mostly A.When the liver rib unit number was one or zero，the C-P grading was mostly B or C.Conclusion：The concept of liver rib unit is easy to understand and use.To predict liver cirrhosis by C-P grading could be made through analyzing the max number of liver rib units.

Liver cirrhosis；Tomography，spiral computed

R575.2；R814.42

A

1008-1062（2015）10-0708-04

2015-03-28

趙春華（1965-），男，湖北宜昌人，副主任醫師。