實質型腎盂癌多層螺旋CT診斷

連世東，張泳華，圖　爽，劉　侃，譚曉天

（1.遼寧省大連市中心醫院放射科，遼寧 大連　116033；2.中國協和醫科大學中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科，北京　100021）

實質型腎盂癌多層螺旋CT診斷

連世東1，張泳華1，圖爽1，劉侃2，譚曉天1

（1.遼寧省大連市中心醫院放射科，遼寧 大連116033；2.中國協和醫科大學中國醫學科學院腫瘤醫院影像診斷科，北京100021）

目的：探討實質型腎盂癌的多層螺旋CT診斷。方法：76例經病理證實的腎盂癌患者，男45例，女31例，年齡50～86歲（平均73.0歲）。回顧性分析腎盂癌多層螺旋CT表現，并根據CT表現進行分型，研究實質型與腎盂型的CT表現差異。結果：所有病例分為兩型：實質型和腎盂型。實質型25例（33%），伴有腎局部強化減低（80%）、局部腎竇脂肪模糊（100%）、全腎強化減低（20%）、患側腎積水（48%）、淋巴結轉移（52%），靜脈瘤栓（16%）；腎盂型51例（67%），其中48例進行了增強掃描，其中伴有腎局部強化減低（4%）、局部腎竇脂肪模糊（18%）、全腎強化減低（42%）、患側腎積水（75%）、淋巴結轉移（4%），靜脈瘤栓（6%）。結論：實質型腎盂癌多排螺旋CT多期增強掃描有其特征性表現，通過增加對腎盂癌影像學分型的認識，尤其是對實質型腎盂癌CT表現的認識，可以提高腎盂癌的診斷準確率。

腎腫瘤；腎盂；體層攝影術，螺旋計算機

實質型是腎盂癌中的少見類型，由于腎盂腎盞內瘤體小，較早發生腎實質浸潤，無論臨床及影像學特征不明顯，容易誤診為腎細胞癌［1］，筆者收集我院2001—2014年共76例經手術病理證實的腎盂癌臨床及多排螺旋CT增強掃描資料，其中25例為實質型腎盂癌，結合文獻對其CT表現及分型進行回顧性分析，以期提高認識。

1　材料與方法

1.1臨床資料

共搜集76例腎盂癌患者，男45例，女31例。年齡50～86歲，平均73.0歲。42例主要表現為無痛性肉眼血尿，1例體檢發現鏡下血尿，1例以尿頻就診，4例以單純腰痛或腹痛就診，28例無明顯泌尿系統癥狀。

1.2檢查方法

26例使用GE 64排螺旋CT機，38例使用GE寶石（64排）螺旋CT掃描機，12例使用西門子Lightspeed型16層螺旋CT掃描機，重組層厚及間隔均為5.0 mm。73例行平掃+增強掃描，3例僅行平掃。增強掃描方法：用高壓注射器經肘靜脈注入非離子型對比劑碘海醇、碘氟醇或碘克沙醇70～90 mL，注射流率為3.5 mL/s。開始注射對比劑后30 s開始皮質期掃描，70 s髓質期掃描，5 min后行排泄期掃描，部分病例根據需要行30 min～24 h的延遲掃描。所有增強掃描病例均行皮質期MPR、排泄期MPR、CTU等三維重建技術。

1.3分型方法

［2-4］，根據實質有無受累，將腎盂癌按CT表現分為二型：①實質型：表現為腎實質受侵，按腎盂（盞）內有或無明顯腫物，此型又分為二個亞型，A型伴有腎盂（盞）內腫物，B型腎盂（盞）內無明顯腫物。②腎盂型：表現為腎盂（盞）內軟組織腫物或腎盂（盞）壁增厚。

2　結果

2.1病理結果

76例均行根治性手術切除，并經病理證實。腫瘤位于右腎32例，左腎44例。73例為尿路上皮癌，2例為尿路上皮癌伴鱗狀分化，1例為鱗狀上皮癌伴尿路上皮癌。病理分級：1級6例、2級19例、3級36例，15例未分級，其中兩型分級差異見表1。25例實質型病例中：13例腹膜后淋巴結轉移（52%），1例腹膜后腫大淋巴結為神經節細胞瘤樣增生，2例同側腎上腺轉移，1例肺、腰椎轉移，1例同側腎上腺、肝、肺均有轉移，4例（16%）有脈管瘤栓形成；51例腎盂型病例中：腹膜后淋巴結轉移2例（4%），未見遠處轉移病例，3例有脈管癌栓形成（3%）。

表1　61例進行了腫瘤分級的病例在不同類型中的差異

2.2CT表現

腫瘤長徑0.3～10.7 cm，平均4.2 cm。單純累及腎盞18例（24%），單純累及腎盂19例（25%），腎盂腎盞均受累39例（51%）。單發68例（89%），多發8例（11%）。以正常腎實質為等密度，瘤體呈稍低密度3例（4%），等密度62例（82%），稍高密度10例（13%），混雜密度1例（1%）。患側伴有腎結石14例（18%）、腎積水48例（63%），1例腫瘤內伴鈣化（1%）。73例增強掃描病例中，患腎腎功能局部減退22例（30%），全腎功能減退25例（34%），正常26例（36%）。瘤體皮質期強化程度：輕度強化30例（41%），中度強化34例（47%），重度強化9例（12%）。

2.3分型及各型CT表現差異

實質型25例，約占所有腎盂癌的33%，其中A型19例（占實質型76%），B型6例（占實質型24%），所有病例均進行了螺旋CT多期增強掃描。腎盂型51例（67%），其中3例僅行CT平掃，48例行多期增強掃描。兩型共計73例進行了增強掃描，實質型病例中：伴有腎局部強化減低20例（80%）、全腎強化減低5例（20%）、局部腎竇脂肪模糊或消失25例（100%）、患側腎積水12例（48%）、靜脈瘤栓4例（16%）；而在48例腎盂型中，伴有腎局部強化減低2例（4%）、全腎強化減低20例（42%），局部腎竇脂肪模糊或消失9例（9/ 51，18%）、患側腎積水36例（75%）、靜脈瘤栓3例（6%）。

3　討論

3.1腎盂癌CT分型

圖1～6　男，62歲。右腰痛伴血尿2天。病理為：尿路上皮癌Ⅲ級，局部侵及腎被膜。CT平掃病灶呈稍高密度（圖1），增強掃描皮質期（圖2）、髓質期（圖3）、排泄期（圖4）病灶呈較持續性輕中度強化，皮質期三維重建（圖5、6）顯示病變位于右腎中上極，強化低于周圍腎實質，右腎竇鄰近腫物處模糊。Figure 1～6.　62-year-old man with right osphyalgia and hematuria for 2 days.Pathology：urothelial cell carcinoma（gradeⅢ）with local invasion into renal capsule.The lesion shows slightly high density on CT plan scan（Figure 1），and persistent mild-to-moderate enhancement on the three enhancement phases—the cortex phase（Figure 2），the medulla phase（Figure 3），and voiding phase（Figure 4）.MPR in cortical phase（Figure 5，6）：the lesion is located in the upper pole of the right kidney.The lesion shows less enhancement than the normal renal parenchyma.The border of the right renal sinus adjacent to the lesion becomes indistinct.

腎盂癌多數文獻［2-5］將其分為3型。①盂內腫塊型；②實質浸潤型；③管壁增厚型。既往文獻對①、③型記述較多，分析亦較詳細，臨床工作中也易于診斷，而對實質浸潤型往往重視不夠，語焉不詳，而筆者在臨床工作中常常遇到該型病例被誤診，所以此型應該引起泌尿系影像學及外科醫師的重視。韓洪軍等［3］將腎盂癌分為腎盂內腫塊型和腫塊浸潤型，并分析了兩型的影像學表現差異，我們認為其分型方法不準確。有鑒于此，我們嘗試將腎盂癌按腎實質有無受侵分為兩型：實質型和腎盂型，腎盂型包括三型分法中的盂內腫塊型及管壁增厚型，以此來增加對實質型的認識，兩者的惡性程度及影像學表現有明顯的差異。

我們按腎盂（盞）內有或無明顯腫物，又將實質型分為二個亞型，A型：伴有腎盂（盞）內腫物，B型：腎盂（盞）內無明顯腫物。A型大致有兩個來源，一是由盂內腫塊型發展而來，二是侵襲性較強的腫瘤同時向腎盂（盞）及腎實質浸潤所致。B型則應是腫瘤起源于腎盞鄰近實質側，向腎實質浸潤生長所致。A型因腎竇內存在腫物，誤診的機會相對較小，本組19例，占實質型的76%，占所有腎盂癌的25%，其中9例（47%）誤診。而B型因無腎竇內腫物常常誤診，本組中B型共計6例，占實質型的24%，占所有腎盂癌的8%，其中4例（67%）被誤診。

3.2實質型腎盂癌的CT表現及其與腎盂型的差異

實質型約占本組病例1/3，略高于文獻報道［2-5］。實質型最典型的影像學表現有3點：①腎實質“局部強化減低”（局部功能減退），此表現在本組中出現率達80%；②腎竇脂肪模糊或消失，本組出現率為100%；③伴有腎盂（盞）內腫物，本組出現率為76%。而腎盂型主要表現為：①腎盂（盞）內腫物或腎盂（盞）壁增厚；②腎積水，本組75%；③全腎強化減低，本組42%。腎盂型中腎實質“局部強化減低”出現率僅為4%，兩者有明顯的差異，對其診斷及鑒別診斷有重要意義。另外實質型更易伴有淋巴結轉移（52%）、脈管瘤栓（14%）、腫瘤細胞分級（3級76%），均高于腎盂型（三個值分別為4%、6%、50%），提示實質型惡性程度較高，與文獻報道一致［3，6］。

3.3CT鑒別診斷

實質型腎盂癌主要與腎細胞癌鑒別［7-9］，兩者的手術范圍和方法不同，前者術式為根治性腎輸尿管切除術（切除范圍包括腎、腎周、全長輸尿管及部分膀胱壁），是提高腎盂癌療效的主要方法［7］，而后者的術式為根治性腎切除術或腎部分切除術，兩者有明顯的不同，故術前明確兩者的診斷是非常必要的。其鑒別要點如下：①強化特點：后者多呈“快進快出”型強化，前者累及的腎實質，呈持續性強化減低；②前者腎盂（盞）內多數有異常軟組織影存在或局部腎竇脂肪模糊，后者腎盂腎盞多無異常；③前者受累實質無明顯占位效應，后者有明顯的占位效應；④前者受累實質邊界不清，無假包膜，后者邊界多數清晰，有假包膜。

實質型腎盂癌需與其它腎實質來源乏血供腫瘤（腎內型腎淋巴瘤、腎轉移瘤等）鑒別：兩者均表現為腎實質局灶性強化減低，但后者多呈球形并有占位效應，腎竇結構多正常，而前者無明顯占位效應，鄰近腎竇結構多模糊或伴有腎盂腎盞腫物，可資鑒別。

實質型腎盂癌尚需與腎臟炎癥性病變鑒別。①急性腎盂腎炎：兩者均可表現為腎竇軟組織影增多，腎實質局部或彌漫性密度或強化減低，但急性腎炎女性多見，起病急驟，有畏寒、發熱、腰痛、膀胱刺激癥狀，常累及雙側腎臟，增強掃描顯示腎實質內一個或多個楔形低強化區，常可見延遲強化，且抗感染治療后病灶可縮小或吸收［10］，而本病多表現為累及腎臟一極或全腎，受累實質呈較均勻的強化減低，延遲強化少見，兩者有明顯不同。②腎膿腫：兩者均可引起腎實質強化減低，但腎膿腫起病急驟，有寒戰、高熱、腰痛、腹膜刺激癥狀，病變發展的不同時期CT表現不同，膿腫形成期、腎周膿腫形成期與本病區別較明顯，容易鑒別，其急性浸潤期常表現為患腎增大，實質密度及強化減低，易與本病混淆，但其密度及強化往往不均勻，與本病較均勻性強化減低不同，另外腎膿腫腎周滲出性改變較明顯，亦與本病不同。

綜上所述，實質型腎盂癌多排螺旋CT多期增強掃描有其特征性表現，通過增加對腎盂癌影像學分型的認識，尤其是對實質型腎盂癌CT表現的認識，有利于提高腎盂癌診斷的準確率，減少誤診，為臨床制訂合理的治療方案以及評估手術風險提供重要的循證醫學依據。

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Multi-spiral CT diagnosis of parenchymal type of renal pelvic carcinoma

LIAN Shi-dong1，ZHANG Yong-hua1，TU Shuang1，LIU Kan2，TAN Xiao-tian1（1.Department of Radiology，Dalian Central Hospital，Dalian Liaoning 116033，China；2.Department of Radiology，Cancer Hospital of Peking Union Medical College，Chinese Academy of Medical Sciences，Beijing 100021，China）

R737.11；R814.42

B

1008-1062（2015）05-0371-03

2014-11-19；

2015-01-05

連世東（1976-），男，遼寧大連人，副主任醫師。

譚曉天，遼寧省大連市中心醫院放射科，116033。