CTA在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中的診斷價(jià)值

馮　培，陳　新，王振棟，王　鵬，王憲雯

（中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院，北京　100088）

?短篇論著?

CTA在冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺中的診斷價(jià)值

馮培，陳新，王振棟，王鵬，王憲雯

（中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院，北京100088）

目的：探討CT冠狀動(dòng)脈成像（Gemstone computed tomography angiography，CTA）對(duì)冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的診斷價(jià)值。方法：回顧性分析19例冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺患者的CT冠狀動(dòng)脈成像表現(xiàn)及臨床資料。結(jié)果：19例患者均可見冠狀動(dòng)脈分支參與連接，病灶均在肺動(dòng)脈表面形成迂曲、顯著強(qiáng)化的血管網(wǎng)，其中10例形成較為明顯的小動(dòng)脈瘤，13例肺動(dòng)脈主干內(nèi)可見對(duì)比劑噴射征或濃染征。結(jié)論：CTA方便、快捷、微創(chuàng)，可以作為診斷先天性冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺的首選檢查方法。

動(dòng)脈動(dòng)脈瘺；體層攝影術(shù)，螺旋計(jì)算機(jī)；血管造影術(shù)

冠狀動(dòng)脈-肺動(dòng)脈瘺（Coronary artery-pulmonary artery fistula，CPF）指冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈之間的直接異常交通，血液由冠狀動(dòng)脈異常分支經(jīng)瘺管直接分流到肺動(dòng)脈，是一種非常少見的畸形，多屬于先天性，可單獨(dú)發(fā)生或合并其他先天性心臟病。既往主要依靠冠狀動(dòng)脈造影（CAG）診斷，也可以采用超聲心動(dòng)圖、多層螺旋CT、電子束CT及MRI檢查進(jìn)行診斷［1-3］。近幾年來(lái)，多層CT血管成像廣泛用于冠狀動(dòng)脈檢查。本文回顧性分析19例CPF的影像資料及各種CT征象，旨在探討CTA在診斷CPF中的臨床應(yīng)用價(jià)值。

1　材料與方法

1.1一般資料

搜集2012年9月—2014年4月在我院放射科行CTA的12 582例患者，其中確診為先天性CPF的19例，其中男8例，女11例，年齡33～80歲，平均52歲。

1.2CT冠狀動(dòng)脈血管成像方法

1.2.1掃描前準(zhǔn)備

掃描前患者平靜休息30 min，告知患者注意事項(xiàng)以緩解患者緊張情緒并簽署知情同意書；對(duì)無(wú)倍他洛克禁忌癥且心率大于75次/min的患者，掃描前30～60 min可給予口服倍他洛克25～50 mg，使心率盡量控制在75次/min以下。

1.2.2CT檢查技術(shù)

CT冠狀動(dòng)脈血管成像使用的CT設(shè)備為GE寶石64層螺旋CT機(jī)行增強(qiáng)掃描?；颊哐雠P于檢查床上，將電極置于標(biāo)準(zhǔn)位置，全程監(jiān)控患者心率并觀察平掃時(shí)患者平均心率。對(duì)于心率小于75次/min者，采用前瞻性心電門控掃描；對(duì)于心率大于75次/min者，采用回顧性心電門控掃描。掃描參數(shù)管電壓120 kV，管電流根據(jù)患者BMI指數(shù)自動(dòng)調(diào)節(jié)，掃描時(shí)間5.7～7.5 s，掃描層厚0.625 mm，螺距0.20～0.24。使用對(duì)比劑手動(dòng)跟蹤術(shù)，感興趣區(qū)位于升主動(dòng)脈，CT值＞80 HU時(shí)進(jìn)行觸發(fā)，其后延遲時(shí)間6 s啟動(dòng)掃描。造影使用德國(guó)Ulrich雙筒高壓注射器，對(duì)比劑采用碘氟醇濃度350 mgI/100mL，患者體質(zhì)量85 kg以下注射50 mL碘氟醇和40 mL生理鹽水，流率4.5 mL/s，體質(zhì)量85 kg以上注射70 mL碘氟醇和40 mL生理鹽水，流率5.0 mL/s。

1.2.3圖像后處理技術(shù)

常規(guī)重建R-R間期75%期相，當(dāng)R-R間期75%期相影像不佳時(shí)重建多期相（45%～85%期相，每隔10%重建）進(jìn)行觀察，以三維重組和最大密度投影（MIP）及橫斷面圖像顯示病變。

1.2.4圖像分析

所有病例圖像由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師回顧性分析并達(dá)成一致意見。觀察內(nèi)容包括冠狀動(dòng)脈異常分支起源、數(shù)目及走行，肺動(dòng)脈瘺口數(shù)目、大小、位置及征象，肺動(dòng)脈是否增寬，冠狀動(dòng)脈是否硬化。

2　結(jié)果

本組12 582例CTA中，檢出19例CPF（圖1～5），CPF檢出率為0.15%。19例CPF中17例一側(cè)分支血管參與，2例兩側(cè)分支血管參與，其中11例左前降支參與CPF（58%），5例右冠狀動(dòng)脈分支參與CPF（26%），1例支氣管動(dòng)脈參與CPF（5%）（圖1）。瘺口大小范圍約0.4～5.8 mm。本組19例中10例見瘺血管局限性瘤樣擴(kuò)張（圖2），直徑3.5～6.7 mm。19例CPF中9例有粥樣硬化改變，相應(yīng)管腔不同程度狹窄。1例肺動(dòng)脈主干增寬（圖3）。2例行常規(guī)CAG檢查，證實(shí)為CPF（圖4）。19例中13例肺動(dòng)脈內(nèi)見濃染或噴射現(xiàn)象，其中13例中5例為濃染征，8例為噴射征，8例噴射征病例全部為心動(dòng)周期的舒張末期即R-R間期75%期相，5例濃染征中有4例為心動(dòng)周期的收縮末期即R-R間期45%期相，1例為R-R間期75%期相（圖5）。

3　討論

CPF是一種少見的先天性心臟冠狀動(dòng)脈異常疾病，文獻(xiàn)報(bào)道約50%起源于右冠狀動(dòng)脈，42%起源于左冠狀動(dòng)脈，5%起源于雙側(cè)冠狀動(dòng)脈，3%起源于其他［4］。本組資料顯示起源于右側(cè)冠狀動(dòng)脈的約26%，起源于左側(cè)冠狀動(dòng)脈的約58%，同時(shí)起源于兩側(cè)冠狀動(dòng)脈的約5%，與上述研究結(jié)果不同，可能與樣本數(shù)量及樣本選擇有關(guān)。

圖1　男，53歲，CT容積再現(xiàn)圖像示起源于右冠狀動(dòng)脈（RCA）、前降支（LAD）及支氣管動(dòng)脈（白箭）的異常血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)匍匐于肺動(dòng)脈表面。黑箭表示異常血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)所形成的動(dòng)脈瘤，其下方為瘺口?！D2a　CT容積再現(xiàn)圖像及橫軸位圖像示起源于前降支異常血管迂曲匍匐肺動(dòng)脈表面，局部呈“瘤樣”凸起（黑箭）?！D2b　橫軸位圖像顯示肺動(dòng)脈主干內(nèi)“濃染”征象（白箭）。　圖3　橫軸位圖像顯示肺動(dòng)脈主干明顯增寬，寬度超過同層面主動(dòng)脈寬度?！D4　女，67歲。圖4a：CT橫軸位圖像示起源于前降支異常血管，迂曲匍匐肺動(dòng)脈表面，局部呈瘤樣擴(kuò)張（黑箭）。圖4b：CAG圖像示前降支發(fā)出一異常血管直接連接到肺動(dòng)脈（白箭）。　圖5　男，54歲。圖5a：R-R間期75%期相的橫軸位圖像顯示肺動(dòng)脈內(nèi)“噴射征”。圖5b：同一患者，改變?yōu)镽-R間期45%期相時(shí)，橫軸位圖像顯示肺動(dòng)脈內(nèi)“濃染征”。Figure 1.Male，53 years old.CT volume rendering image shows the abnormal vascular network structure which is originating from the right coronary artery（RCA），the left anterior descending branch（LAD）and bronchial arter（white arrow）on the pulmonary artery surface.The black arrow indicates the aneurysm formed by the abnormal vascular network structure，under which is the orificium of the fistula.　Figure 2a.　CT volume rendering images and transaxial images show left anterior descending coronary artery and main pulmonary artery fistula with focal aneurysm（black arrow）.Figure 2b.The axial image displays“hyperchromatic sign”（white arrow）in the main pulmonary artery.　Figure 3.　Axial image displays the main pulmonary artery is widened obviously，with the width more than that of the aorta at the same level. Figure 4.　Female，67 years old.Figure 4a：CT axial image shows left anterior descending coronary artery and the main pulmonary artery fistula with focal aneurysm（black arrow）.Figure 4b：CAG image shows coronary artery fistula arising from the left anterior descending artery and emptying into the main pulmonary artery（white arrow）.　Figure 5.Male，54 years old.Figure 5a：R-R interval of 75%phase axial image displays　“ejection sign”in the pulmonary artery.Figure 5b：In the same patient，R-R interval of 45%phase axial image displays“hyperchromatic sign”in the pulmonary artery.

現(xiàn)有的影像學(xué)技術(shù)中以CAG作為診斷冠狀動(dòng)脈瘺的金標(biāo)準(zhǔn)［5］。與CAG不同，CTA不可以直接觀察瘺的過程。CTA診斷CPF依靠直接征象及間接征象。直接征象為肺動(dòng)脈內(nèi)的“噴射征”或“濃染征”，其中“噴射征”更為可靠，它可以直接發(fā)現(xiàn)瘺口的位置，確定CPF的存在。本組8例“噴射征”病例全部為R-R間期75%期相，其中兩例為近期檢查病例，R-R間期75%期相時(shí)肺動(dòng)脈內(nèi)為 “噴射征”，改變?yōu)镽-R間期45%期相時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)為“濃染征”；5例“濃染征”中有4例為R-R間期45%期相，1例為R-R間期75%期相。生理學(xué)表明，R-R間期75%期相為心室舒張期，冠狀動(dòng)脈壓力最大，此時(shí)，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力較小，冠狀動(dòng)脈與肺動(dòng)脈壓力差大，由冠狀動(dòng)脈射入肺動(dòng)脈的血液阻力小，速度快，可以形成噴射改變，即“噴射征”。R-R間期45%期相為心室收縮期，冠狀動(dòng)脈壓力低，肺動(dòng)脈內(nèi)壓力較心室舒張期時(shí)壓力高，冠狀動(dòng)脈肺動(dòng)脈壓力差小，由冠狀動(dòng)脈自瘺口進(jìn)入肺動(dòng)脈的血液所受到的壓力較R-R間期75%期相時(shí)大，血流速度緩慢，不能形成噴射改變，而形成“濃染征”。本組研究表明，R-R間期75%期相較易觀察“噴射征”，R-R間期45%期相較易觀察“濃染征”。當(dāng)懷疑有CPF存在時(shí)，應(yīng)該選用R-R間期75%期相重建圖像，來(lái)觀察肺動(dòng)脈內(nèi)噴射征，發(fā)現(xiàn)瘺口位置，為臨床提供它們急需的信息。本組6例病例沒有發(fā)現(xiàn)“噴射征”或“濃染征”，其中4例為R-R間期45%期相，如能改為R-R間期75%期相，增大肺動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈的壓力差，或許可以顯示“濃染征”；另2例為肺動(dòng)脈內(nèi)密度較高，不易顯示“噴射征”或“濃染征”。間接征象為肺動(dòng)脈周圍形成的異常血管或血管網(wǎng)結(jié)構(gòu)。間接征象雖不像直接征象可以確定CPF，但間接征象直觀、易顯示、易發(fā)現(xiàn)。當(dāng)發(fā)現(xiàn)肺動(dòng)脈周圍的異常血管及血管網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)時(shí)，應(yīng)懷疑有CPF的存在。

CPF血流動(dòng)力學(xué)是左向右分流，當(dāng)分流量較大時(shí)，可導(dǎo)致肺動(dòng)脈高壓［6］。本組僅發(fā)現(xiàn)1例肺動(dòng)脈增寬，其瘺口最大（5.8 mm），左向右分流量大，其余病例瘺口較?。?.3～4.8 mm），左向右分流量小，未能產(chǎn)生肺動(dòng)脈增寬。本組研究表明，CPF不易產(chǎn)生肺動(dòng)脈增寬。

本組19例中2例行常規(guī)CAG檢查，證實(shí)為CPF，說(shuō)明CTA與CAG具有一致性。而CTA可清晰顯示CPF的起源、走行、瘺口大小及與鄰近心腔、大血管間的關(guān)系，明確心臟各房室及肺部改變，保障了微小瘺口的檢出率，在CPF診斷方面優(yōu)勢(shì)明顯［7］。

本組研究還有一定的局限性，本組樣本例數(shù)少，經(jīng)CAG確診病例數(shù)少，缺乏前瞻性研究，數(shù)據(jù)說(shuō)服力有限。

［1］潘翠珍，舒先紅，周達(dá)新，等.實(shí)時(shí)三維彩色超聲心動(dòng)圖診斷冠狀動(dòng)脈瘺的價(jià)值［J］.中華超聲影像學(xué)雜志，2007，16（8）：659-662.

［2］彭謙，楊有優(yōu)，李向民，等.電子束CT技術(shù)診斷冠狀動(dòng)脈瘺的臨床應(yīng)用價(jià)值［J］.影像診斷與介入放射學(xué)，2003，12（1）：28-29.

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［4］Taleb MM，Sheikh MA，Cooper CJ，et al.Multiple coronary to pulmonaryarteryfistulas：acasereportandreviewofthe literature［J］.Cardiovasc Interv Ther，2012，27（2）：127-130.

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CTA in the diagnosis of coronary-to-pulmonary fistula

FENG Pei，CHEN Xin，WANG Zhen-dong，WANG Peng，WANG Xian-wen
（Department of Radiology，the Second Artillery Force of the Chinese People's Liberation Army General Hospital，Beijing 100088，China）

R543.3；R814.42；R814.43

B

1008-1062（2015）05-0369-03

2014-08-22；

2014-11-29

馮培（1986-），女，河北辛集人，醫(yī)師。

陳新，中國(guó)人民解放軍第二炮兵總醫(yī)院放射科，100088。