乳腺包被性乳頭狀癌的超聲特征初探

賈志鶯，張銀華，艾秀清，馬富成

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科，新疆 烏魯木齊　830011）

乳腺包被性乳頭狀癌的超聲特征初探

賈志鶯，張銀華，艾秀清，馬富成

（新疆醫科大學附屬腫瘤醫院超聲科，新疆 烏魯木齊830011）

目的：探討乳腺包被性乳頭狀癌（EPC）的聲像圖特征。方法：回顧性分析經手術病理證實的25例乳腺EPC的聲像圖表現及病理特征。結果：25例患者中有16例≥60歲，占64%。聲像圖表現：14例腫塊為實性，11例腫塊為混合性，2例伴微鈣化，3例伴腫塊旁導管擴張，2例伴同側腋下淋巴結轉移，其中僅13例術前超聲診斷為乳腺癌。結論：EPC有一定聲像圖特點，常規超聲診斷EPC困難，確診依賴手術。

乳腺腫瘤；超聲檢查，多普勒，彩色

乳腺包被性乳頭狀癌（Encapsulated papillary carcinoma，EPC）是一種特殊類型的乳腺惡性腫瘤，屬于乳頭狀癌的變異型，定義為乳頭狀結構具有纖細的纖維血管軸被覆低至中等級別核的腫瘤上皮細胞，有纖維包膜包繞，大多數病例乳頭內或腫瘤周邊缺乏肌上皮［1］。EPC僅占乳腺惡性腫瘤的0.5%～1.0%［2］，好發于老年女性，惡性程度相對較低，臨床預后較好。由于EPC發病率低，相關超聲報道較少見，現收集25例EPC，以探討其聲像圖特征。

1　資料與方法

1.1研究對象

收集新疆醫科大學附屬腫瘤醫院2010年2月—2013年11月期間住院手術的25例女性患者，均經我院病理證實為乳腺EPC，年齡29～83歲，中位年齡65歲。

1.2儀器與方法

采用Philips IU22及sequoia 512超聲診斷儀，探頭頻率5～12 MHz。患者取平臥位，常規探查雙側腋下及鎖骨區淋巴結。乳腺血流描述參考Adler分級。

2　結果

2.1年齡分布

25例女性乳腺EPC中，患者年齡≥60歲16例（64%），50～＜60歲者4例（16%），＜50歲者5例（20%）。

2.2病灶部位

共25個病灶，右乳12例，左乳13例。乳暈區7例，乳腺外周象限18例。

2.3病灶大小

超聲測量病灶大小：＜1 cm 1例（實性）、1～＜2 cm 5例（3例實性，2例混合性）、2～＜3 cm 8例（4例實性，4例混合性）、≥3 cm 11例（5例實性，6例混合性）。

2.4聲像圖表現

13例腫塊聲像圖表現為實性，11例腫塊表現為混合性，2例顯示病灶同側腋下淋巴結腫大。25個腫塊的聲像圖表現：12例界限清，10例界限欠清，3例界限不清；9例邊緣規整，14例邊緣分葉狀，2例邊緣不規整；13例形態規則，7例形態欠規則，5例形態不規則；2例腫塊內有微鈣化，23例內無鈣化；腫塊內血流Adler分級0～Ⅰ級4例，Ⅱ～Ⅲ級21例；腫塊周邊有導管擴張3例，無導管擴張22例；腫塊后方回聲增強16例，后方回聲無變化9例，無后方回聲衰減。

2.5術前超聲診斷

超聲提示為乳腺癌13例，纖維腺瘤5例，導管內乳頭狀瘤1例，僅描述物理性質6例。

2.6病理結果

11例為乳腺EPC（術前超聲診斷：2例乳腺癌，4例纖維腺瘤，4例未提示，1例導管內乳頭狀瘤），9例為EPC伴微小浸潤或間質浸潤（術前超聲診斷：8例乳腺癌，1例未提示），5例為EPC伴浸潤性導管癌（術前超聲診斷：3例乳腺癌，1例纖維腺瘤，1例未提示）。

3　討論

2003年WHO將乳腺EPC列入導管內乳頭狀腫瘤，可源自于乳頭至終末導管小葉單位導管系統任何部位，是一種特殊組織學類型的乳腺惡性腫瘤。EPC可發生于乳腺的任何部位，好發于乳腺中央區，臨床觸診常為界限清楚的腫塊，有或無乳頭溢液，就診時腫塊較大，影像檢查不易確診，需行手術，最后確診依賴病理組織學及免疫組化。

當前對EPC的病理學認識還存在爭議，因其顯著的病理組織學特點是囊內乳頭狀癌的乳頭狀病變區域缺乏肌上皮細胞，表現為P63肌上皮（-）、CK5/6（-）［3］，這與本組病例免疫組化結果一致，因此又有學者認為該腫瘤可能因為浸潤性生長破壞了周圍的肌上皮細胞，是原位和浸潤性癌之間的一種癌“轉型”形式。EPC從病理上分為純型EPC和EPC伴浸潤，亦可同時并存導管原位癌或浸潤性癌［4-5］，單純EPC的預后非常好［6］，只需手術局部切除即可，而EPC伴浸潤表現為突破纖維性包膜浸潤周圍組織，常需外科完全切除，并根據病理結果進行分期。

本組病例從超聲圖像上可分為混合型和實性腫塊型兩類。混合型EPC聲像圖表現為界限較清楚的腫塊，邊緣分葉狀，內有形狀不規則、血流信號豐富的實性部分及透聲較差的無回聲區（圖1），超聲醫師不易做出準確判斷。混合型EPC聲像圖與大體標本所見相符，后者肉眼所見為囊內易碎腫塊或附壁結節［3］，若腫瘤組織生長到一定程度，堵塞了病變處導管，即引起該處導管的局限性積液，超聲可表現為結節周邊的無回聲區，若腫瘤內部組織破碎、壞死、脫落就形成了結節內部無回聲區。

實性腫塊型EPC的聲像圖基本上表現為兩種：典型的類似纖維腺瘤的圖像（圖2，超聲常誤診為良性）和典型的乳腺癌圖像（圖3，超聲常診斷為乳腺癌）。誤診為纖維腺瘤的5例腫塊中有4例為實性，聲像圖表現為界限清楚、形態規則、縱橫比小于1且伴側壁聲影，這些都與纖維腺瘤的超聲特征極相似，是造成誤診的主要原因。其中4例病理結果為純型EPC，低倍鏡下顯示結節周圍有厚包膜圍繞，組織學分級較低且未形成壞死潰瘍，或者可以解釋其超聲圖像表現。借鑒李偉偉等［7］回顧性地分析腫塊型導管內癌的超聲表現，發現其生長方式具有水平位生長和邊界清晰等良性腫瘤的征象，這與不伴浸潤的EPC形態非常相似。然而當EPC突破周圍的纖維性包膜時，即可表現出界限不清，形態不規則等較典型的惡性征象，本組超聲正確診斷為乳腺癌的13個病灶中有11例病理證實為EPC伴浸潤，這也顯示了邊界不清、邊緣不規則可能是最有助于EPC超聲診斷的二維惡性表現。

圖1　女，70歲，左乳暈區2.8 cm×2.3 cm混合性回聲腫塊，術前超聲考慮為導管內乳頭狀瘤，病理證實為EPC，囊壁間質可見浸潤。　圖2女，56歲，右乳內上象限2.3 cm×1.2 cm實性中低回聲腫塊，術前超聲誤診為纖維腺瘤，病理證實為EPC。　圖3　女，68歲，右乳外側2.1 cm× 1.9 cm實性低回聲腫物，術前超聲診斷為乳腺癌，病理證實為EPC，局部有微小浸潤。Figure 1.Female，70 years old，the ultrasonogram shows a mixed echoic mass about size of 2.8 cm×2.3 cm in the left areola of breast，which was diagnosed endoduct breast cancer before operation，and confirmed EPC with infiltration of the cyst wall by pathology.　Figure 2. Female，56 years old，the ultrasonogram shows a solid middle-hypoechoic mass about size of 2.3 cm×1.2 cm in the upper inner quadrant of right breast，which was diagnosed fibroadenoma before operation，and confirmed EPC after operation.　Figure 3.　Female，68 years old，the ultrasonogram shows a solid hypoechoic mass about size of 2.1 cm×1.9 cm in the outside of right breast，which was diagnosed breast cancer before operation，and confirmed EPC with micro infiltration by pathology.

本組病例中僅2例出現鈣化，這與乳腺浸潤性導管癌及導管內癌常伴有微鈣化的超聲特點不符。乳腺癌內微鈣化是組織內的營養不良性鈣鹽沉積，微鈣化的出現可高度提示惡性，但本組病例鈣化少有出現，可能與EPC生長緩慢有關。Akagi等［8］報道從發現腫塊到明確診斷為EPC，一般經歷5月的時間，這也提示與常見類型的乳腺癌相比，EPC的生長速度更慢。

乳腺EPC中以原位癌居多，常見與導管原位癌或其他類型浸潤性癌并存［9］，本組病例中僅2例合并腋下淋巴結轉移，病理類型為EPC及浸潤性導管癌，超聲均檢出腋下淋巴結腫大。21例（84%）EPC血流Adler分級Ⅱ～Ⅲ級，即使是不伴浸潤的EPC亦能檢出較豐富的血流信號，血流呈條形或雜亂走行，反映了惡性腫瘤富血管的供血特點。

EPC在常規超聲診斷中尚需與以下乳腺腫塊鑒別，乳腺浸潤性導管癌的聲像圖多表現為典型的實性低回聲占位，有界限不清、邊緣毛刺狀或蟹足狀、內部微鈣化、后方回聲衰減等征象，診斷準確率高。導管內乳頭狀瘤好發于乳暈區，一般表現為擴張導管內的實性結節病變，也可表現為周圍區域的結節，但形態規則，體積相對較小，患者常有乳頭溢液等癥狀。

綜上所述，EPC聲像圖特征不典型，尤其是實性腫塊型無特征性表現，超聲診斷困難，但仍有一定特點可循，現將本組病例的特點總結如下：①50歲以上婦女多見，病程緩慢，以乳腺腫塊就診，少有乳頭溢液。②乳腺內混合性腫物，界限清，形態規則或邊緣分葉狀，壁厚、內壁不光滑，壁內側有結節狀或不規則團塊狀突起，實性部分血流信號多豐富。③乳腺內實性腫塊型EPC伴有浸潤者，可有形態不規則，界限不清等惡性征象，但后方無聲衰減。不伴浸潤者與纖維腺瘤難以鑒別。④腫物內少有鈣化。⑤少數病例伴有腋下淋巴結腫大。

乳腺EPC的細胞核不典型性并不明顯，因此乳腺腫瘤常用的穿刺組織學活檢并不適用于EPC，常依靠手術切除活檢及免疫組化才能明確診斷［5］。這也提示超聲醫師，對于年齡在50歲以上尤其是60歲以上的女性患者，發現乳腺腫塊特別是混合性腫塊具有上述聲像圖特征時，應建議其手術切除而不是穿刺活檢。

［1］Hill CB，Yeh IT.Myoepithelial cell staining patterns of papillary breast lesions：from intraductal papillomas to invasive papillary carcinoma［J］.Am J Clin Pathol，2005，123（1）：36-44.

［2］Corkill ME，Sneige N，Fanning T，et al.Fine needle aspiration cytology and flow cytometry of encapsulated papillary carcinoma of breast［J］.Am J Clin Pathol，1990，94（6）：673-680.

［3］劉裔莎，魏兵，步宏，等.乳腺包裹性乳頭狀癌17例臨床病理觀察［J］.臨床與實驗病理學雜志，2012，28（7）：726-731.

［4］Collins LC，Carlo VP，Hwang H，et al.Encapsulated papillary carcinomas of the breast：a reevaluation using a panel of myoepithelial cell markers［J］.Am J Surg Pathol，2006，30（8）：1002-1007.

［5］楊文濤，喻林，陸洪芬，等.乳腺包被性乳頭狀癌的臨床病理學分析［J］.中華病理學雜志，2008，37（4）：234-237.

［6］Inoue S，Kunitomo K，Okamoto H，et al.A case of male non-invasive encapsulated papillary carcinoma forming a tumor in the nipple duct［J］.Breast Cancer，2003，10（1）：85.

［7］李偉偉，陳牧云，陶玲玲，等.乳腺導管內癌超聲診斷價值［J］.中國超聲醫學雜志，2013，29（1）：45-48.

［8］Akagi T，Kinoshita T，Shien T，et al.Clinical and pathological features of encapsulated papillary carcinoma of the breast［J］.Surg Today，2009，39（1）：5-8.

［9］丁錦華，吳偉主，甘勇莉.乳腺包被性乳頭狀癌的臨床病理特征及預后分析［J］.中國癌癥雜志，2013，23（5）：357-361.

Preliminary discussion about ultrasonic features of breast encapsulated papillary carcinoma

JIA Zhi-ying，ZHANG Yin-hua，AI Xiu-qing，MA Fu-cheng
（Department of Ultrasound，Affiliated Tumor Hospital of Xinjiang Medical University，Urumqi 830011，China）

R737.9；R445.1

B

1008-1062（2015）06-0438-03

2014-09-15；

2015-02-15

賈志鶯（1976-），女，新疆烏魯木齊人，副主任醫師。