經鼻腸管行早期腸內營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應用及護理體會

田大麗

（安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

經鼻腸管行早期腸內營養(yǎng)在重癥急性胰腺炎治療中的應用及護理體會

田大麗

（安徽醫(yī)科大學附屬巢湖醫(yī)院，安徽 巢湖 238000）

目的 探討重癥急性胰腺炎經鼻腸管行早期腸內營養(yǎng)的療效及護理。方法 將46例患者隨機分為觀察組（23例）和對照組（23例），兩組均予以常規(guī)治療。觀察組在常規(guī)治療的基礎上通過鼻腸管予以早期腸內營養(yǎng)，比較兩組在治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費用上的差異。結果 觀察組療效較對照組好（P＜0.05），并發(fā)癥發(fā)生率、住院時間及住院費用明顯低于對照組（P＜0.05）。結論 重癥急性胰腺炎早期行腸內營養(yǎng)具有安全、有效、經濟、方便的優(yōu)點，在臨床上值得推廣應用。

鼻腸管；重癥急性胰腺炎；腸內營養(yǎng)

重癥急性胰腺炎（Severe Acute Pancreatitis，SAP）是一種高分解代謝性疾病，起病急，病情重，治療過程長，死亡率高，近年來發(fā)病率有逐年升高的趨勢。SAP患者一方面機體消耗大量能量，營養(yǎng)代謝紊亂；另一方面由于胰腺需要休息、胃腸功能受損等因素需要禁飲禁食。為此，在治療SAP過程中加強營養(yǎng)支持是必不可少的。傳統(tǒng)SAP治療一般在采用常規(guī)治療的同時輔以完全胃腸外營養(yǎng)（TPN）支持，采用這種方法往往患者住院時間較長、費用較高、治療效果欠佳。我科于2012年6月至2014年6月在對46例SAP患者采用綜合治療時，給其中23例放置鼻腸管行早期腸內營養(yǎng)（Early Enteral Nutrition，EEN），并配以相應的護理，效果滿意，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2012年6月至2014年6月住院治療的46例重癥急性胰腺炎患者，其中男32例，女14例；年齡最大76歲，最小23歲，平均45歲。所有患者均符合《中國急性胰腺炎診治指南》關于SAP的診斷標準［1］，其中誘因為膽源性的29例，暴飲暴食的8例，酒精性的4例，無明顯誘因的5例。將患者隨機分為觀察組和對照組，各23例。兩組患者性別、年齡、臨床用藥方面比較，無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者入院后，均給予禁食水、胃腸減壓、抑酸、抑制胰腺分泌、抗炎、對癥支持等常規(guī)治療。對照組患者通過靜脈途徑行TPN支持治療；觀察組患者入院后3～5天待生命體征穩(wěn)定、胃腸功能部分恢復后，通過放置鼻腸管行早期腸內營養(yǎng)（EEN）支持治療。

2 統(tǒng)計學分析

應用SPSS10.0統(tǒng)計軟件進行分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

3 結果

3.1 兩組患者臨床療效比較（見表1）

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

表1 兩組患者臨床療效比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組t例數(shù)23 23-腹脹改善時間（h）62±4.9*67±6.8 2.86腹痛緩解時間（h）70±3.8*93±5.4 16.71血清淀粉酶（U/L）9.3±1.9*15.5±2.4 9.71尿淀粉酶（U/L）11.4±1.3*13.7±2.8 3.57

通過表1可以看出，觀察組腹脹改善時間和腹痛緩解時間短于對照組（P＜0.05），血清淀粉酶和尿淀粉酶的值明顯低于對照組（P＜0.05），說明患者在進行腸內營養(yǎng)后癥狀得到改善的時間相對較短，病情好轉相對較快。

3.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及費用比較（見表2）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及費用比較（±s）

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率、住院天數(shù)及費用比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別觀察組對照組χ2/t例數(shù)23 23-并發(fā)癥發(fā)生率（%）8.70*34.78 5.29住院天數(shù)16.1±2.7*25.3±3.8 9.47住院費用（元）18 208±425*24 934±567 45.52

通過表2可以看出，觀察組與對照組比較，并發(fā)癥發(fā)生率低、住院時間短、住院費用低（P＜0.05），具有治療效果明顯、經濟節(jié)約的優(yōu)點。所以SAP患者予以EEN效果良好。

4 護理體會

4.1 護理評估

在實施EEN前，應先評估患者的心理狀態(tài)、是否有基礎疾病及是否接受過胃腸道手術等，并根據(jù)患者的實驗室檢查和具體情況等判斷患者的營養(yǎng)狀況及所需營養(yǎng)的量。

4.2 心理護理

SAP由于病情危重、病程長、治療費用高，患者通常思想負擔特別重，有明顯焦慮和恐懼感，難以很好地配合治療。因此，護理人員應主動加強與患者的溝通，了解患者的心理狀態(tài)，向其介紹有關的知識和信息，特別是實施EEN前，應向患者及其家屬強調EEN的重要性、效果、方法、注意事項以及類似患者治療成功的案例等，努力使患者消除或減輕恐懼心理，增加安全感，讓患者愿意配合插管。輸注營養(yǎng)液期間，患者常有口干、鼻咽部不適、胃腸道反應等，容易導致患者產生憂郁和抵觸心理，此時護理人員應耐心傾聽患者的主訴，在做好基礎護理的同時給予患者更多心理支持，讓患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，從而積極配合治療和護理。

4.3 鼻腸管的護理

做好鼻腸管的護理是順利進行EEN的保障。一是要妥善固定鼻腸管。我科采取分叉交織和高舉平臺法將管道固定于鼻翼和臉頰至耳廓處，做到牢固粘貼，防止滑脫移動，并記錄好管道置入長度，實行嚴格交接班。二是做好對患者及其家屬的宣教，囑咐患者翻身或改變臥位時，要保護好管道，防止管道脫出。三是要做好管道的沖洗。每次在輸注前后、給藥前后等環(huán)節(jié)，均要用30～50 ml的溫開水或無菌生理鹽水進行沖洗，以防管道阻塞；連續(xù)輸注營養(yǎng)液時，應每4～6小時沖洗一次。四是每次輸注前要對鼻腸管前端消毒，輸注完畢后關上鎖扣，用紗布包好連接處并妥善固定［2］。EEN應用時間一般為2～3周，治療中可根據(jù)患者恢復情況過渡至經口流質飲食，無不適后即可拔除鼻腸管。拔鼻腸管前，需先沖洗管道，并關閉鼻腸管外端，以防在拔管時殘余液體進入氣管。

4.4 營養(yǎng)液輸注的護理

做好營養(yǎng)液輸注的護理是確保SAP患者有效營養(yǎng)支持治療的關鍵。輸注營養(yǎng)液前，要先清潔口腔，確認鼻腸管前端是否在空腸內以及鼻腸管是否通暢；輸注營養(yǎng)液時，要嚴格按照靜脈輸液標準無菌操作，最好通過腸內營養(yǎng)泵均勻輸注，協(xié)助患者取半臥位，頭部抬高30°～45°，同時要掌握好輸注的“三度”，即營養(yǎng)液的濃度、速度及溫度，遵循“濃度從低到高、容量從小到大、速度由慢到快”的原則［3］。在濃度和量的掌握上，一般應從低濃度、小劑量開始，先增加劑量，后增加濃度，兩者不可同時增加，直至每日2 000 ml左右。在速度的掌握上，首次輸注速度宜慢，第1天開始時一般以10滴/分鐘小劑量持續(xù)輸注等滲鹽水500 ml以適應腸道，促進腸蠕動，患者若無不適可每隔1～2小時增加一次滴數(shù)，一般不超過20滴/分鐘，第二天開始用營養(yǎng)液如百普素等500～1 000 ml，一般30～40滴/分鐘，以后每天可逐漸增加10～20滴/分鐘，最大可耐受速度80～100滴/分鐘。速度太快易引起消化道反應如腹脹、惡心等，速度太慢則難以輸完當日的需要量。在溫度的控制上，營養(yǎng)液輸注的溫度一般以35℃～38℃為宜，常溫下可直接輸入，冬季需用加溫器適當加溫。在不能準確掌握具體溫度的情況下，寧低勿高。營養(yǎng)液一旦開封需立即使用，若不能及時輸注，應放置于4℃冰箱內保存，但不能超過24小時。

4.5 并發(fā)癥的預防和護理

4.5.1 機械性并發(fā)癥 機械性并發(fā)癥是EEN最容易發(fā)生的并發(fā)癥。一是堵管。營養(yǎng)液未調勻、藥物未碾碎或未經充分溶解后即注入鼻腸管，添加的藥物與營養(yǎng)液不相容形成凝結塊，營養(yǎng)液較黏稠、流速緩慢、黏附于管壁及管徑太細等原因皆可導致鼻腸管阻塞。預防措施有：將藥丸碾碎溶解后直接注入鼻腸管；禁止向鼻腸管中輸入有渣溶液或藥物；輸注營養(yǎng)液前后、特殊用藥前后及連續(xù)管飼過程中，每隔4小時用30～50 ml溫開水或生理鹽水沖洗管道。如果管道堵塞，可用溫開水低壓沖洗和負壓抽吸交替進行，切勿加壓沖洗，同時用手反復捏擠體外部分管道，并調整患者體位進行疏通，或用碳酸氫鈉、尿激酶等藥物交替沖洗，沖管時要耐心，因管內凝固蛋白的溶解需要一定的時間，有時沖通一個鼻腸管需要1～2小時［4］。二是脫管。預防脫管的主要措施是及時做好妥善固定并向患者及其家屬做好宣教工作。三是造成黏膜損傷。為避免黏膜和皮膚損傷，可每天用油膏涂拭鼻腔黏膜。四是誤吸。誤吸一旦發(fā)生，將會給患者的治療造成嚴重后果，影響患者的康復。預防誤吸在行鼻腸管營養(yǎng)治療與護理中尤為重要。引發(fā)誤吸主要是由置管位置不當、嘔吐等因素引起的，因此，在護理上可從喂養(yǎng)時患者的體位，鼻腸管的置入，估計胃內殘留量，營養(yǎng)液供給的方法、量、速度等方面入手加以預防。

4.5.2 胃腸道并發(fā)癥 胃腸道并發(fā)癥是EEN最常見的并發(fā)癥，主要表現(xiàn)為腹脹、惡心、嘔吐、腹瀉、便秘等，與營養(yǎng)液濃度過高或滴注速度過快、患者對營養(yǎng)液不適應等有關。可通過控制營養(yǎng)液的濃度、調整營養(yǎng)液的滴速、調節(jié)營養(yǎng)液的溫度、現(xiàn)配現(xiàn)用營養(yǎng)液、避免營養(yǎng)液污染與變質等加以解決。

4.5.3 感染性并發(fā)癥 主要表現(xiàn)為吸入性肺炎，它是EEN較嚴重的一種并發(fā)癥。預防方法為在營養(yǎng)液滴注時協(xié)助患者取半臥位，抬高床頭30°～45°，及時檢查鼻腸管在鼻腔外的長度、管端位置，以防管道移位，鼓勵患者及時咳嗽排痰。一旦發(fā)生誤吸，應立即停止輸注，及時吸痰，保持呼吸道通暢。同時，預防口腔感染也十分重要。EEN患者由于禁飲食，口腔和舌頭干燥，甚至有異味，容易感染，每天可用棉簽蘸水濕潤口唇，并讓患者咀嚼無糖口香糖，對不能洗漱者每日做口腔護理2～3次，如發(fā)生口腔潰瘍或霉菌感染，可給予0.5%甲硝唑、4%碳酸氫鈉等含漱［5］。

4.5.4 代謝性并發(fā)癥 主要有高血糖、低血糖和電解質紊亂。預防方法為每天做好監(jiān)測工作，觀察有無脫水、水腫情況，準確記錄出入量，在開始行EEN時應每天測定電解質、血糖，穩(wěn)定后視情況每周測1～2次。若出現(xiàn)高血糖，可靜脈輸入適量胰島素；若發(fā)生低血糖，應及時補充其他形式糖類營養(yǎng)物質。同時，根據(jù)電解質情況及時糾正酸堿、電解質平衡紊亂。

5 結語

SAP患者早期應用經鼻腸管行腸內營養(yǎng)是一種實施方便、費用較低、能明顯提高臨床治愈率的營養(yǎng)支持方法，有利于SAP患者早日康復。做好EEN前患者的護理評估，及時對患者進行心理護理，加強鼻腸管、營養(yǎng)液的配置與輸注等環(huán)節(jié)的護理，有效預防并發(fā)癥及對癥護理等是確保SAP患者最終順利完成EEN的重要保障。

［1］中華醫(yī)學會消化分會胰腺疾病組.中國急性胰腺炎診治指南［J］.中華內科雜志，2004，42（5）：236-238.

［2］牛巧鳳.放置鼻空腸營養(yǎng)管治療重癥急性胰腺炎的護理體會［J］.中國社區(qū)醫(yī)師，2012，14（30）：258.

［3］周群英，王磊，劉文俠.重癥急性胰腺炎患者早期腸內營養(yǎng)支持的護理［J］.實用全科醫(yī)學，2008，6（5）：534-535.

［4］葉向紅，王新穎，倪元紅，等.重癥急性胰腺炎早期腸內營養(yǎng)的實施與護理［J］.腸外與腸內營養(yǎng)，2006，13（4）：227-230.

［5］徐華華，王麗芹.急性重癥胰腺炎早期腸內營養(yǎng)支持的護理進展［J］.中國誤診學雜志，2010，10（8）：1785-1787.

R195

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1671-1246（2015）10-0142-03