彩色多普勒超聲對藥物流產后宮內殘留物的診斷價值

趙永存

（高臺縣婦幼保健院，甘肅 張掖 734300）

彩色多普勒超聲對藥物流產后宮內殘留物的診斷價值

趙永存

（高臺縣婦幼保健院，甘肅 張掖 734300）

目的 探討彩色多普勒超聲（CDFI）在藥物流產后宮內殘留物診斷中的臨床應用價值。方法 對136例藥物流產后陰道持續出血超過7～14天的患者進行CDFI檢查，觀察宮內情況及其周圍肌壁血流情況。結果 131例二維超聲顯示宮腔殘留物，并經刮宮后病檢證實，其中CDFI檢查于子宮內部或基底部與局部子宮壁相連處探及血流信號123例，診斷符合率93.9%。結論 CDFI診斷藥物流產后宮內殘留物具有較高的臨床應用價值。

彩色多普勒超聲；藥物流產；宮內殘留物

藥物流產作為終止早期妊娠的一種非手術治療方法，已被廣大育齡期婦女接受，并廣泛應用于醫療實踐。但藥物流產可能會并發宮內殘留，如胎膜、蛻膜組織、絨毛組織、血凝塊等殘留，使陰道出血時間延長、宮腔感染，甚至導致絨毛膜癌［1］，給患者帶來極大痛苦。彩色多普勒超聲（color doppler flow imaging，CDFI）檢查技術的應用，可準確診斷宮內殘留物，為臨床選擇治療措施提供可靠依據。本文就我院診治的136例藥物流產后陰道持續流血患者的超聲檢查報告與病檢結果對照分析如下，旨在探討CDFI在藥物流產后宮內殘留物診斷中的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取2012年11月至2014年5月來我院就診的患者136例，所有患者均經B型超聲證實為宮內早孕，年齡17～42歲，停經34～63天，自愿選擇藥物流產，服藥后持續陰道出血超過7～14天，檢查時間為服藥后8～20天。

1.2 儀器與方法

使用GE公司生產的VOLUSON 730-Prov彩色多普勒超聲診斷儀，經腹探頭頻率為3.5 MHz，經陰道探頭頻率為5.0～9.0 MHz。經腹掃查時，囑患者適度充盈膀胱，取平臥位，于下腹部恥骨聯合上方行多切面掃查，觀察子宮大小、形態，雙側附件區及盆腔情況，重點觀察宮腔內有無異常回聲團，或異常回聲團所在部位、大小、形態及與子宮壁的關系。用CDFI觀察異常回聲團內部、基底部與局部子宮壁間血流信號及分布情況，最后用頻譜多普勒超聲（PWD）判斷血流信號性質，測量血流動力學參數，重點獲取阻力指數（RI）［2］。經腹掃查不滿意者，排空膀胱，取膀胱截石位，行經陰道彩色多普勒超聲（TVS-CD）檢查，觀察內容同經腹掃查。

2 結果

2.1 子宮二維超聲、彩色多普勒超聲、頻譜多普勒超聲表現

本研究通過對136例患者進行二維（2D）超聲及彩色多普勒超聲（CDFI）觀察發現，131例2D超聲表現為宮內殘留回聲，其2D超聲、CDFI及PWD表現見表1。由于絨毛具有侵蝕子宮肌層血管的生物學特性，在其著床部位的局部肌層內探及較豐富的血流信號時，應高度警惕絨毛殘留的可能［3］。131例經2D超聲診斷為宮內殘留物的病例中，123例CDFI于殘留物內部或基底部與局部宮壁相連處檢測到簇狀（見圖1）、團狀、點條狀、短棒狀、細線狀血流信號，彩色血流顯示率93.9% （123/131）；PWD錄得頻譜增寬、包絡線不清晰，單相或雙相低阻型動脈血流頻譜，阻力指數（RI）為：0.39～0.60（見圖2）；8例無血流信號。5例2D超聲顯示為正常子宮聲像圖，表現為子宮大小如常，肌壁回聲略低，內膜線清晰居中，內膜（雙層）厚0.7～0.9 cm，CDFI未見異常血流信號，結合尿HCG陰性，臨床考慮為宮腔局部炎癥，對癥治療后出血停止。觀察發現，停經天數短，宮內殘留物少的患者，子宮增大不明顯，多接近正常；停經天數長，宮內殘留物多的患者，子宮體積較大，形態飽滿。

表1 131例宮內殘留物2D、CDFI及PWD表現

圖1 宮內殘留物血流信號（CDFI顯示殘留物內部或基底部與宮壁之間點條狀、簇狀血流信號）

圖2 宮內殘留物血流頻譜（PWD錄得頻譜增寬，雙相低阻型動脈血流頻譜，RI：0.45）

2.2 其他超聲表現

136例患者中，26例合并有附件區薄壁無回聲，多為單側，其邊界清，透聲好或稍差，大小2.8～5.2 cm，結合病史提示為卵巢黃體囊腫，建議流產完全后復查。83例合并有子宮后方游離液性暗區，透聲清亮，測深0.8～1.9 cm，對盆腔及雙側附件區進行仔細多切面掃查無其他異常后，超聲提示為盆底少量積液，建議治療后復查。3例合并子宮肌瘤，其中肌壁間2例，漿膜下1例。24例盆腔及附件區未發現異常超聲表現。

2.3 臨床處理及病檢結果

對131例超聲診斷為宮內殘留物者行清宮術，刮出物5～30 g不等，均送病檢。病檢結果：123例顯示血流信號者為變性、壞死絨毛組織，退變蛻膜組織及纖維蛋白樣物，8例無血流信號者為陳舊性血凝塊混合物、宮腔機化物。

3 討論

3.1 藥物流產不全分析

藥物流產是一種相對安全、簡便有效的口服終止早孕的方法，它模擬自然流產過程，先用米非司酮使子宮蛻膜變性壞死、胚胎停止發育，然后再用米索前列醇使子宮收縮，促使胚胎排出，完全流產率為90%左右，不全流產率為6%～10%［4］。有研究證明，藥物流產后陰道出血時間超過兩周者，普遍認為與蛻膜組織、絨毛殘留有關，是導致陰道不規則出血的主要原因［5］，本研究結果也證實了這一觀點。本研究表明，宮內殘留物超聲表現與殘留組織成分有關，絨毛、纖維蛋白樣物多表現為高回聲，積血、滲出、蛻膜多為中、低回聲；回聲強弱與病程長短有關，病程長者，因組織變性壞死或血液機化，回聲強弱不均；病程短者，因有積血及滲出，殘留物多為中、低回聲，分布欠均勻。宮腔殘留物可造成子宮收縮不良，陰道間斷或持續出血，腹痛，宮內感染，甚至導致絨毛膜癌，給患者健康帶來極大影響。所以，對藥物流產后間斷或持續陰道出血、經彩色多普勒超聲檢查提示宮腔內有殘留物者，臨床應及時行清宮術；顯示宮頸管內有殘留物者，多為未排出的蛻膜組織，臨床應通過應用縮宮劑等藥物促使其排出，盡量避免不必要的宮腔操作。在臨床工作中，對藥物流產后持續陰道出血患者，及時行彩色多普勒超聲檢查是非常必要的，能為宮內殘留物的診治提供可靠依據。

3.2 CDFI對宮內殘留物的診斷價值

二維超聲雖能顯示宮腔內異常不均質回聲團，但很難區別殘留物是絨毛組織還是積血塊，且殘留物很少時，不均質回聲團顯示不明顯易漏診，而CDFI通過對宮腔內異常血流信號及血流頻譜的顯示，將有彩色血流信號的異常回聲或（和）宮腔旁肌壁內有滋養細胞周圍性血流處定位為殘留組織部位［6］，其血流頻譜形態特異，診斷準確率高。本組131例宮內殘留病例中，CDFI診斷123例，診斷符合率為93.9%。因此，對于藥物流產后持續陰道出血患者，CDFI能顯示宮腔內特異性彩色血流信號及低阻力型動脈血流頻譜，對診斷藥物流產后宮內殘留物具有較高的臨床應用價值，可作為藥物流產后殘留組織的觀測指標。經腹二維超聲對體型適中、憋尿理想、宮內殘留合并宮腔積液或混合型殘留容易診斷，對體型肥胖、腸氣干擾、憋尿不佳、微量殘留或疑似殘留的患者，則顯示不滿意而容易漏診；而經陰道彩色多普勒超聲因靠近子宮和應用高頻探頭，圖像質量得到明顯改善，不受上述因素的干擾，能清晰顯示宮腔內結構變化及雙側附件區，更易清晰顯示子宮螺旋動脈與進入胚囊四周的滋養層血流信號，故能更準確、及時地為臨床提供診斷依據。

3.3 宮內殘留的鑒別診斷要點

本組殘留物為絨毛組織的68例患者中，超聲表現不能完全排除滋養細胞疾病的有19例，均為殘留范圍較大、絨毛組織內部及基底部與肌壁間血流豐富者，需與子宮內膜息肉、妊娠滋養細胞疾病、黏膜下子宮肌瘤相鑒別。其鑒別要點為：（1）子宮內膜息肉，宮腔內可見高回聲團，形態和邊緣較規整，CDFI顯示基底處條狀血流信號，RI多為中—高阻力型，尿HCG陰性，無停經后陰道流血史。（2）葡萄胎，可見子宮增大，宮腔內充滿彌漫分布、大小不等的小囊樣無回聲區，蜂窩狀，CDFI示肌層有點狀和條狀較豐富血流信號；惡性滋養細胞腫瘤，多數表現為子宮肌層回聲不均勻，呈蜂窩狀回聲，血流信號豐富，范圍較大，PWD錄得低阻力型動脈血流頻譜，有流產史，血和尿HCG水平很高。（3）黏膜下子宮肌瘤，宮腔內可見實性占位性病變，肌瘤與宮腔內膜之間可見低回聲裂隙，帶蒂黏膜下肌瘤可突入宮頸管內形成宮頸管內實性占位，CDFI于宮腔實性占位病變周圍可見點條狀血流信號環繞，帶蒂黏膜下肌瘤可見一條供血血管，PWD錄得高速低阻型動脈血流頻譜，無停經及尿HCG陽性史［7］。

3.4 藥物流產合并癥的臨床處理

早期妊娠常合并有妊娠黃體囊腫，流產后常合并有盆腔積液。妊娠黃體囊腫系指妊娠早期黃體腔內有大量液體，直徑超過3 cm，一般不超過6 cm，個別可增至10 cm，是卵巢非贅生性囊腫，可自然消失，不需要特殊處理。但妊娠黃體囊腫可因某種原因出現囊腫破裂出血，引起急腹癥，極似宮外孕，應特別注意加以鑒別。盆腔積液有生理性和病理性兩種：生理性盆腔積液多發生在排卵后或孕早期，可自然消失，不必治療；病理性盆腔積液大多由宮外孕破裂、黃體破裂、人工流產、藥物流產引起。藥物流產后大多數患者盆腔內可見少量游離液性暗區，透聲略差，這可能因用藥后子宮收縮，血液通過輸卵管逆流入盆腔內所致［8］。為預防盆腔感染，臨床應給予必要治療。對于兩例宮內殘留合并子宮肌壁間肌瘤的患者，清宮時操作要輕柔，切忌粗暴，防止發生大出血。

總之，經腹或經陰道二維超聲結合CDFI及PWD檢查不僅能清晰顯示宮內殘留物大小、形態，而且能顯示殘留物血流情況，具有安全、易行、重復性好的優點，是臨床診斷藥物流產后宮內殘留物簡便、快速、準確的首選方法，具有很高的臨床應用價值。

［1］韓興權，萬登敏，李莎.經腹彩色多普勒超聲血流顯像診斷宮內殘留物的價值［J］.中國超聲醫學雜志，2005，21（1）：51-54.

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［3］賴慧華，李玲，林燕玲.經陰道彩色多普勒超聲檢查對不全流產的診斷價值［J］.臨床超聲醫學雜志，2009，11（4）：271-272.

［4］樂杰.婦產科學［M］.7版.北京：人民衛生出版社，2009.

［5］秦衛紅.經陰道彩色多普勒超聲對藥流后宮內殘留物的診斷價值［J］.中國醫學創新，2012，9（1）：88-89.

［6］楊成宇.超聲監測宮腔內小殘留物滋養血流預測藥物不全流產者的預后分析［J］.中國全科醫學，2011，14（5）：1559-1561.

［7］孔秋英，謝紅寧.婦產科影像診斷與介入治療學［M］.北京：人民衛生出版社，2001.

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R169.1

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1671-1246（2015）09-0149-03