重組人P53腺病毒注射液聯合放療與介入化療治療中晚期宮頸癌的療效分析

郭成安

宮頸癌是我國常見的女性生殖系統惡性腫瘤，尤其在經濟欠發達的農村地區發病率較高，嚴重威脅著我國廣大女性的生命與健康。早期宮頸癌手術或調強與后裝放療可以取得較好療效。而對中晚期宮頸癌，尚缺乏明確有效的理想治療措施，目前多以綜合治療方法為主。因此，如何提高中晚期宮頸癌患者的治愈率，是當前重點關注的問題。我科從2011年1月至2014年2月，采用重組人P53腺病毒注射液聯合放療與介入化療治療ⅡA～ⅢB期宮頸癌患者，在近期取得了較為理想的臨床治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將43例ⅡA～ⅢB期宮頸癌患者隨機分為治療組(n=21)對照組(n=22)。治療組年齡29～67歲，中位年齡53歲;其中ⅡA患者5例，ⅡB患者13例，ⅢA患者2例，ⅢB患者1例;病理:鱗狀細胞癌16例，腺癌4例，腺鱗癌1例。對照組年齡30～68歲，中位年齡54歲;其中ⅡA患者4例，ⅡB患者13例，ⅢA患者3例，ⅢB患者2例;病理:鱗狀細胞癌20例，腺癌2例。2組患者均經組織病理學檢查明確診斷。治療前完善胸片、腹部彩超、盆腔強化核磁相等關檢查。2組患者一般資料有可比性。

1.2 試驗材料 重組人P53腺病毒注射液規格:1×1012vp/支，置于溫度為-20℃環境下保存，該藥由深圳塞百諾基因有限公司提供。使用時取出，在室溫下靜置溶化，2 ml 0.9%氯化鈉溶液稀釋。介入治療設備為日產島津500 mA數字減影血管造影機，放療設備為北京醫療器械研究所生產的直線加速器(型號BJ-6M)。

1.3 治療方案 先由婦科醫師用陰道窺器擴張陰道充分暴露宮頸，在完成消毒及表面麻醉后，在彩色超聲引導下對瘤體進行多點注射重組人P53腺病毒注射液，其一般注射劑量為(1～2)×1012vp;48 h后由介入科醫師在數字減影血管造影機下先后完成雙側髂內動脈的插置介入導管及其動脈造影工作，經過顯影選擇出子宮動脈后，通過介入導管向子宮動脈內注入經0.9%氯化鈉溶液充分稀釋后的卡鉑130 mg+5-氟尿嘧啶400 mg的化療藥物，再用固體乙醇或明膠海綿材質性微粒作為栓子完全栓塞子宮動脈物，以完全閉塞其血供;閉塞其血供;最后再次進行雙側髂內動脈的血管造影檢查，仔細觀察子宮動脈內有無造影劑流動，當子宮動脈內完全無造影劑顯影視為成功。最后在介入治療完成后對穿刺點加壓包扎，局部壓迫6 h，并囑咐患者在12 h內盡可能做到下肢完全制動，同時由護理人員密切觀察足背動脈的搏動情況。5 d后再次注射重組人P53腺病毒注射液，每周注射1次，通常每次(1～2)×1012vp，共注射4次。每次P53腺病毒注射液注射48 h后行適形放療，靶區范圍包括陰道上1/3或1/2、宮頸、宮體、宮旁組織及髂內、髂外、髂總淋巴引流區，5次/周，每次PTV劑量2 Gy，共5周。治療結束后5周內定期由婦科醫師進行婦科檢查，觀察測量瘤體變化，同時行陰道鏡、盆腔強化核磁、組織活檢等相關檢查，尤其對于CR患者的評定必須經細胞病理學檢查核實確認，以求比較客觀正確的療效評判。最后在根據具體的臨床結果，通過選擇根治性手術切除或后裝放射治療以完成后續的治療工作。除不做瘤內注射重組人P53腺病毒注射液外，對照組其他治療與之相同。

1.4 療效標準 以WHO的標準作為實體瘤療效的評價原則進行分類:(1)完全緩解為腫瘤完全消失，影像學及陰道鏡示無瘤體存在，病理學未見瘤細胞(CR);(2)部分緩解為腫瘤體積減少50%以上(PR);(3)穩定為腫瘤瘤體的兩最大直徑乘積縮小不足50%，或者腫瘤瘤體的體積增大不超過25%(SD);(4)病情進展為腫瘤瘤體的兩最大直徑乘積增大25%以上，或出現轉移病灶(PD)。CR和PR作為有效，SD和PD視為無效。

1.5 毒副反應標準 按WHO常見毒性分級標準評價毒副反應:0度:無任何不良反應;Ⅰ度:輕度不良反應;Ⅱ度:有中毒反應，但可以耐受;Ⅲ度:重度中毒反應，完全不可耐受;Ⅳ度:有嚴重并發癥。

1.6 統計學分析 應用SPSS 11.0統計軟件，療效比較采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組近期臨床療效比較 基因治療組CR患者4例，PR患者14例，SD患者3例，總的治療有效率為85.7%，無PD患者出現。于50 d內有16例CR以及PR患者基因聯合治療后，順利實施了全麻下宮頸癌根治性手術切除治療，手術率76.1%(16/21)。5例繼續行后裝放療，對照組治療后CR患者2例，PR患者12例，SD患者7例，PD患者1例，總的治療有效率為63.6%。治療后有11例可實施宮頸癌根治術，手術機會55.0%(11/22)。2組總有效率差異有統計學意義(P ＜0.05)。見表1。

2.2 陰道鏡及影像學表現 2組CR患者的陰道鏡表現為宮頸腫瘤完全消失，宮頸口明顯充血，伴有水腫;核磁影像顯示腫瘤組織信號完全消失，T1W增強掃描輕微強化或不強化;PR及SD患者的核磁影像學檢查表現，顯示仍未消失的腫瘤組織信號與放療前沒有明顯變化，T1W增強掃描可見強化。陰道鏡表現為宮頸腫瘤組織仍有殘存，但殘存腫瘤明顯組織腫脹以及伴有不同程度的組織壞死，宮頸口有充血、水腫。對照組CR及PR患者陰道鏡及影像學表現與基因治療組無差異。

表1 2組患者近期臨床療效比較 例(%)

2.3 病理組織學變化 基因治療組活檢病理示:CR患者的病理標本中可觀察到不同程度的組織壞死，腫瘤細胞完全消失，成纖維細胞及間質毛細血管增生，以及明顯的巨噬細胞反應和大量的慢性炎性細胞浸潤，其特征表現是，腫瘤殘存組織內可見大量凋亡細胞;PR患者腫瘤細胞大部分消失，殘留腫瘤細胞明顯退變，可見較多凋亡細胞。對照組CR及PR病理組織學特征少見凋亡細胞。

2.4 2組不良反應比較 基因聯合治療組的主要不良反應為Ⅰ、Ⅱ度骨髓抑制反應，發生率為28.6%，自限性發熱，發生率為33.3%，輕中度腸道反應，發生率為23.8%;對照組主要為Ⅱ度骨髓抑制22.7%，輕中度腸道反應，發生率18.1%，自限性發熱發生率4.5%，組間比較差異有統計學意義(P＜0.05)。2組患者在其治療過程中均有部分患者出現腸道急性放射性炎癥的癥狀，主要表現為不同程度的腹脹、腹痛、腹瀉、稀水樣便，給予易蒙停、黃連素等止瀉藥物對癥治療后，癥狀多能減輕和緩解，停止治療1個月后可完全好轉?；蚵摵现委熃M的發熱癥狀多能夠自行消退，個別高熱不退患者予布洛芬、對乙酰氨基酚藥物或酒精浴治療后，一般可完全緩解。骨髓抑制患者主要為白細胞下降，部分患者可同時伴有紅細胞、血紅蛋白下降，偶有血小板降低，使用粒細胞集落刺激因子、復合輔酶聯用利血生、生血寶合劑等中成藥治療后，各系血細胞一般能夠恢復正常。見表2。

表2 2組患者毒副反應比較例(%)

3 討論

當前基因學方面的重要研究顯示P53基因與人類惡性腫瘤的相關性非常之高，相當部分惡性腫瘤的發生與P53基因突變有著密切關系［1］。將P53基因應用于人類惡性腫瘤的治療在基因治療的研究中有著非常重要的地位。在此方面，我國的P53基因應用研究已走在世界前列。重組人P53腺病毒注射液是我國第一個經國家食品藥品監督管理局批準的惡性腫瘤基因治療藥物，目前由深圳賽百諾基因有限公司負責生產，已進入臨床推廣應用階段。

重組人P53腺病毒注射液的治療腫瘤作用的具體機制:由非致病性增殖缺陷型腺病毒攜帶野生型P53基因進入腫瘤細胞核內部，野生型P53基因在腫瘤細胞核內作為轉錄調控因子參與調控，誘發細胞相關凋亡基因的表達，進而啟動線粒體凋亡程序以及受體凋亡程序，使腫瘤細胞進入凋亡狀態最終誘導腫瘤細胞滅亡。而且野生型P53基因還可激發旁觀者效應，進而阻礙腫瘤內皮血管的形成，抑制腫瘤細胞的過度增殖［2］。同時通過實驗也已證實，野生型P53基因能明顯增強腫瘤細胞對化療藥物及放射線的敏感性。其作用機制目前認為野生型P53基因誘導腫瘤細胞進入進入凋亡狀態，進入凋亡狀態的腫瘤細胞化療藥物及放射線的敏感性明顯增強。在實際的臨床應用中，通過腺病毒介導將P53導入腫瘤細胞內結合放療治療頭頸癌已取得肯定療效［3］。

相關研究已經證實宮頸癌的發生與P53基因不僅密切相關，而且野生型P53基因可明顯抑制宮頸癌細胞的生長［4］。1996年應用ad-CMV-P53轉染八株宮頸癌細胞，被轉染的宮頸癌細胞的增殖明顯受到抑制。這為將重組人P53腺病毒注射液應用于宮頸癌的治療提供了理論基礎。

通過介入方法進行化療是新興的化療方式。作為新輔助化療，通過介入造影設備尋找出腫瘤組織的血供動脈，并直接灌注抗腫瘤化療藥物，使腫瘤細胞浸潤在濃度相對較高的的化療藥物中，這些藥物通過DNA插入拓撲異構酶Ⅰ、Ⅱ的抑制達到殺滅腫瘤細胞的目的，因化療藥物不再經過體循環，減少了其在人體正常器官組織中的濃度分布，而明顯減輕了化療所導致的全身不良反應［5］。同時，對腫瘤組織的血供動脈的栓塞使腫瘤組織血供中斷，更有助于鞏固化療的療效。

放射治療是主要通過高能射線使人體組織的水分子發生電離，形成自由基，這些自由基作用于腫瘤細胞的DNA，使其分子出現斷裂、交叉，導致腫瘤細胞不可逆損傷。細胞對放射線的敏感性，是在分裂期最高，在DNA合成期其敏感性最低。腫瘤細胞在適當條件下可將受損DNA進行修復，恢復生理功能，從而影響放射治療的療效。野生型P53基因通過激活系列基因，使抑制腫瘤細胞放射損傷的修復，增強腫瘤細胞對放療的敏感性［6］。

利用野生型P53基因抑制腫瘤細胞生長，并誘發腫瘤細胞凋亡，同時增強腫瘤細胞對化療藥物及放射線的敏感性;然后以介入化療殺滅部分腫瘤細胞，并且化療后P53參與DNA損傷信號轉導途徑，誘導腫瘤細胞凋亡，最終通過放療來殺滅絕大部分腫瘤細胞［7-9］。由于腫瘤縮小、宮旁浸潤灶及陰道壁浸潤的消失，也為手術完全切除病灶提供了有利條件，充分發揮綜合治療的優勢。本組實驗正是建立在此理論與研究基礎上，而且實驗結果也證實，重組人P53腺病毒注射液瘤內注射結合放療與介入化療可明顯提高對惡性腫瘤的近期治療效果，可讓晚期宮頸癌患者獲益，值得臨床推廣應用。

1 關大剛，鄭搖旭.重組人P53腺病毒注射液(今又生)臨床研究進展.現代腫瘤醫學，2011，19:2560-2563.

2 Xu L，Pirollo KF，Tang WH，et al.Transferrin-lipoaome-mediate ayatemic P53 gene therapy in combination with radiation results in regression of human head and neck cancer xenografts.Hum Gene Ther，1999，10:2941-2952.

3 張珊文.頭頸鱗癌癥基因治療放療的臨床的研究.中華腫瘤雜志，2005，27:426-427.

4 陳春林.婦產科血管性介入治療的應用現狀和展望.中華婦產科雜志，2003，38:506-509.

5 Huang CL，Yokomise H，Miyatake A.Clinical significance of the P53 pathway and associated gene therapy in non-small cell lung cancers.Future Oncol，2007，3:83-93.

6 張艷開，姜曉晶，應玉華，等.宮頸癌組織中HPV，EBV，P53，bcl22基因產物表達及臨床病理意義.實用婦產科雜志，2004，20:83-85.

7 孫建衡，蔡樹模，樓洪坤主編.婦科惡性腫瘤放射治療學.第1版.北京:中國協和醫科大學出版社，2002.138-139.

8 郭成安.重組人P53腺病毒注射液聯合立體適形放療與熱療治療中晚期宮頸癌的近期療效觀察.河北醫藥，2015，37:875-877.

9 楊立群，張國志.重組人P53腺病毒經肝動脈化療栓塞術治療中晚期肝癌療效觀察.河北醫藥，2013，1664-1665.