英國醫療體系的市場化改革

付明衛

英國的醫療體系叫國民保健體系（National Health Service，NHS）。NHS1948年成立，其核心是公立醫院體系。

英國公立醫院也是政府出資設立的，以前是從政府拿錢后雇人，為國民提供免費醫療服務，提供多少是多少，即政府生產服務模式。然而，現在的英國公立醫院，給國民出售了多少醫療服務，就能拿多少錢，多勞多得，即政府購買服務模式。英國由“政府生產服務”轉向“政府購買服務”的醫改過程。下文僅介紹英格蘭的情況，故下文中的“英國”僅指英格蘭。

改革起點：傳統的英國公立醫院

傳統的英國公立醫院指1979年以前的公立醫院。那時，全國公立醫院都由NHS統一、垂直管理。NHS通過行政命令控制公立醫院運營，行政命令控制鏈條為國家衛生大臣（相當于我國主管衛生工作的副總理）→NHS中央委員會（設在國家衛生部）→大區衛生局→地方衛生局→公立醫院。地方衛生局獲得中央財政撥款，具體負責經營公立醫院。患者到公立醫院看病無需繳費。地方衛生局規定公立醫院的業務范圍。醫院資產的所有權歸衛生部所有，增加或處置這些資產須報衛生部審批。地方衛生局每年都要保證醫院收支平衡，保證醫院固定資產獲得6%的凈資產回報率。醫院提供的服務只能按成本定價，不能對外舉債，賺錢了都得上繳。不僅醫院院長由地方衛生局認命，連醫院普通員工招聘都由地方衛生局操辦。

這樣的公立醫院明顯就是衛生局的下設行政部門，沒有一點財務自主權、管理自主權和人事任免自主權，類似我國目前實行收支兩條線管理的鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心。行政化的公立醫院，運行效率必然低下。

撒切爾政府的改革

二戰后的20世紀五六十年代，由于經濟強勁復蘇，英國NHS預算資金保持高速增長。20世紀七十年代中期石油危機爆發后，英國經濟不再景氣。1979年，撒切爾保守黨政府上臺，推行減稅和壓縮政府支出的政策。這種政策風格導致NHS預算資金增速放緩，促使社會各界開始關注提高預算資金使用效率的辦法。

在引入政府購買服務模式前，撒切爾政府做了各種提高資金使用效率的嘗試，但收效甚微。1987年，資金問題讓NHS達到了崩潰的邊沿。1987年底，面對一觸即發的危機，撒切爾政府先給NHS追加了1億英鎊財政撥款，然后成立了NHS深化改革領導小組（下文簡稱“深改組”）。深改組最終達成的意見是，設立內部市場，由政府生產服務轉變為政府購買服務。1989年1月，政府公布了具體的內部市場改革方案。1991年，內部市場改革正式啟動。

所謂內部市場改革，是指將公立醫院由地方衛生局的下屬部門，變為具有一定獨立性的法人實體——信托醫院，將地方衛生局和定點家庭醫生診所改變成為患者購買醫院醫療服務的代理人。作為患者購買醫院醫療服務的代理人，地方衛生局和定點診所從NHS中央委員會獲得預算資金。患者只有通過代理人轉診，才能獲得信托醫院提供的醫療服務（但是，患者可以直接到醫院獲得急診醫療服務）。信托醫院只有接診患者后，才能從地方衛生局或者定點診所獲得收入。這樣就形成了信托醫院作為供方、地方衛生局和定點診所作為支付方的醫療服務交易市場。此市場由于是在NHS體系內部創造出來的，故被稱作內部市場。

建立內部市場后，英國政府的醫院醫療服務提供模式已由政府生產服務變為政府購買服務。此時雖然建立了形式上的買賣關系，但患者到醫院就醫沒有選擇權、公立醫院經營自主權十分少，故競爭在買賣中的作用受到各種限制。如果不能充分發揮市場競爭的作用，政府購買服務是不可能優于政府生產服務的。給患者和醫院松綁、打破這些限制，是后續改革的任務。

布萊爾政府的改革

布萊爾1997年當上英國首相后，保留了政府購買服務模式。然而，2002年時，布萊爾政府變成不再強調合作，而是強化市場競爭的作用。

布萊爾政府強化競爭的新政策主要有四招：第一，允許患者在轉診時挑選醫院。第二，建立醫院服務質量信息的強制性披露制度。第三，擴大醫院經營自主權，允許醫院賺錢，允許醫院改善員工待遇和福利。第四，實行按診斷相關組付費制度。2007年，布萊爾卸任，首相由工黨的布朗接任。布朗上任后，沒改變布萊爾的醫療衛生政策。由于政府給患者和公立醫院都松了綁，內部市場煥發出了活力。公立醫院面臨競爭壓力，提高了管理水平和服務質量。

卡梅倫聯合政府的改革

英國2010年大選，工黨失利。保守黨雖然得票最多，但未過半數，拉攏自民黨后聯合起來獲得了多數票，兩黨組建了由保守黨黨員卡梅倫任首相的聯合政府。由于建立內部市場本身就是保守黨開創的事業，身為保守黨黨員，卡梅倫是真心擁護這項事業的，故肯定沒有推倒重來的想法。但是，新官上任的他總得燒三把火啊！實際上，當時面臨嚴峻的財政支出壓力，他不燒三把火還真不行。

1997-2010年間，NHS預算支出的年平均實際增長率高達5.7%。NHS經過測算發現， 2011-2013年間，英國滿足國民日益增長的醫療需求所需資金，和實際可獲得資金之間的差額高達150億-200億英鎊，而2010年的實際預算才1000億英鎊；為解決這個資金缺口帶來的問題，每年至少需要提高運營效率4%-5%。這是一個史無前例的挑戰。

政府應對挑戰的辦法始終是改革、改革、再改革。卡梅倫的政策主張盡管面臨洶涌如潮的批評，但驚險地通過國會表決。他的政策主要有五點：第一，賦予患者選擇專科醫生團隊的權利。第二，醫院績效考核更加注重服務質量，根據績效考核結果支付醫院。第三，賦予醫衛技術人員更多自治權。第四，減少NHS的管理層級，精簡機構，提高行政效率。第五，增強地方政府在促進居民健康上的責任。前四點政策無疑都是進一步給患者和醫院松綁，進一步發揮競爭在政府購買服務中的作用。

1979年以來，歷經政黨輪替、首相易位，英國醫改的市場化方向堅持了下來。然而，這條市場化道路并不是一馬平川，而是歷盡滄桑。市場化改革當初并不是撒切爾首相的首選項，后來的布萊爾首相還出現了彷徨，朝野內外一直罵聲不斷。但是，無論怎樣磕磕碰碰、跌宕起伏，市場化改革最終成為提高資金使用效率、改善醫療服務質量的唯一歸途。

（作者系單位中國社會科學院經濟研究所公共政策研究中心）endprint