急性心肌梗死不典型心電圖表現的臨床研究

周 虹

（赤峰市醫院，內蒙古 赤峰 024000）

心肌梗死(簡稱心梗)是在右冠狀動脈病變的基礎上，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地缺血所致的壞死，可發生心電圖動態演變.心電圖是診斷和觀察急性心肌梗死(AMI)的主要手段，其典型表現為損傷型ST段抬高及對應性ST段壓低、壞死型Q波、缺血性T波，但并非所有的AMI患者均有明顯的心電圖表現.但少數AMI患者的ECG表現不典型即無心梗部位相關導聯典型的ST段抬高和病理性Q波，分析AMI不典型心電圖表現及臨床意義，有助于提高診斷水平.現將40例急性心肌梗死患者不典型的心電圖資料進行回顧性分析，結果報道如下.

1 資料與方法

1.1 臨床資料

回顧性分析本院2013年12月至2014年7月期間收治的40例心電圖不典型的急性心肌梗死患者，男23例，女17例，年齡45～78歲，平均年齡（65.4±4.9）歲.40例患者均確診為AMI，其中運動、勞作過后癥狀加重者9例，間斷性胸悶、劍突下疼痛并伴有嘔吐癥狀者14例，胸悶、憋氣、夜間間斷性胸悶者8例，頭疼、腦供血不足者6例，腹部疼痛，伴有嘔吐癥狀患者3例.梗死部位：前壁17例，前間壁9例，廣泛性前壁7例，后壁7例.

1.2 方法

所有患者均行光電12導聯心電圖檢測系統進行觀察和記錄，并由經驗豐富的醫師分析心電圖表現.根據患者心電圖變化特征，分析患者心電圖不典型的原因.所有患者均進行心肌酶學和肌鈣蛋白動態性檢驗，對于病情較重或ST段變化明顯者行心電圖動態監測，觀察患者心電圖變化和病情變化情況[1].

2 結果

本組心電圖表現形式多種多樣，40例患者心肌酶學和肌鈣蛋白均高于正常，符合AMT診斷標準，同時心電圖變化均符合AMI的動態演變.AMI不典型心電圖常見于非ST段抬高型心肌梗死、心肌梗死早期、同部位多次心肌梗死、心肌梗死合并束支阻滯、后壁心肌梗死、小面積心肌梗死及記錄導聯不全面及U波改變之患者.心電圖不典型改變表現為：顯著且持續地ST段壓低、T波倒置或高聳、R波逆遞增或遞增不良、束支傳導阻滯、U波倒置等，具體見表1.

3 討論

急性心肌梗死是發生在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，急性心肌梗死為冠心病的嚴重類型，基本病因是冠狀動脈粥樣硬化，因為多種原因導致冠狀動脈粥樣斑塊破裂，血小板在破裂的斑塊表面聚集，形成血塊（血栓），突然堵塞冠狀動脈管腔，造成官腔嚴重狹窄和心肌供血不足，側枝循環未充分建立，導致心肌缺血壞死[2].心肌一旦缺血達1小時以上，即可發生心肌梗死.AMI的典型心電圖改變為ST段弓背向上抬高，寬而深的Q波及T波倒置；心內膜下心肌梗死者有普遍的ST段壓低表現.而少部分患者發病后早期或整個病程中不出現上述典型ECG表現，文獻報道發生率為13.6%～20%[3].臨床上多有劇烈而持久的胸骨后疼痛，同時伴有上腹痛、胸悶、發熱、大汗等癥狀，實驗室檢查白細胞增高、血沉加快，血清心肌酶活性增高及進行性心電圖變化，可并發心律失常、休克或心力衰竭等合并癥，常可危及生命[4].其預后與本病的早期診斷與早期治療密切相關，正如本研究結果顯示，綜合不典型心電圖表現和心肌酶學檢查結果，能得到準確診斷和及時治療.通常AMT典型心電圖特點主要表現為以下情況：面向心肌梗死區域記錄的導聯常出現病理性Q波；面向損傷區記錄的導聯ST段弓背向上型抬高；面向缺血區描記的導聯T波倒置；背向心肌梗死區描記的導聯R波增高，ST段壓低及T波直立并增高[5].研究發現，非典型心電圖急性心肌梗死患者發病率一直呈上升趨勢，并且這類患者臨床診斷較困難，往往容易被臨床醫生所忽略造成患者救治延遲從而影響患者生存質量，不典型AM II～I于心電圖及臨床癥狀表現不很典型，診斷有一定困難[6].故應引起臨床醫生的足夠重視，并不斷動態追蹤心電圖改變及結合實驗室檢查心肌酶譜，盡早給予治療.

表1 不典型急性心肌梗死患者發病前后心電圖特點分析

急性心肌梗死時心排血量降低，尤其左室前壁受頸交感神經支配，反射性引起腦血管痙攣.造成腦供血不足，致腦細胞缺血缺氧引起神經精神癥狀，表現為頭暈頭痛、神志模糊、甚至暈厥，易誤診為腦血管疾病.暈厥是臨床常見的癥狀，頭痛、暈厥尤其是伴有高血壓、冠心病史的患者首診時應考慮到是否有AMI的可能性.AMI時由于心肌壞死組織吸收，或者繼發感染造成患者發熱、乏力，加之心肌廣泛性壞死的泵衰竭，心排血量急劇下降，神經反射引起周圍血管擴張等造成患者的休克癥狀.尤其在機體抵抗力低下或合并一些慢性病如糖尿病等患者出現低熱，乏力，休克等，易誤診為感染性休克，如果不及時明確診斷，容易造成嚴重后果[7].應不斷動態追蹤心電圖改變及結合實驗室檢查心肌酶譜.從本組病例可以觀察到非ST段抬高型AMI的心電圖改變占了所有不典型心電圖改變的2/3，其心電圖改變表現為廣泛性的ST段壓低及T波倒置明顯，而持久，并可能呈規律性的演變，但R波較前明顯減低，是重要的診斷依據.有資料指出僅有胸前導聯T波倒置的患者行冠脈造影多提示三支血管病變，考慮可能為多發性梗死的部位相對、大小相近，所產生的異常向量相互抵消致心電圖不典型[8].有研究發現[9]，急性心肌梗死患者常見并發癥是室性心律失常，而室性心律失常往往引起患者死亡.本研究顯示，以ST抬高為特征的患者其并發室性心律失常率及由此引起的病死率是明顯高于非ST抬高患者的.因此，對于此類患者，臨床醫生更應該注意.對于無法確定的心電圖，務必要行多次檢測以觀察是否有動態變化，并且除了觀察ST的縱向變化外，還要觀察其橫向變化；除了要看QRS前30～40ms的改變外，還要仔細觀察其中、后30～40ms的變化及QRS的寬度改變等.

心電圖是診斷AMI的主要依據之一，多數AMI在發病24h內可出現典型的AMI圖形，相應導聯ST段弓背向上抬高及病理性Q波.但此種典型改變僅占AMI總數病例的60%，另有40%的心電圖變化不典型，其影響因素眾多[10].急性AMI患者出現不典型心電圖的原因可能有：①相應梗死部位面積小或者梗死出現時間過短，心電向量太小不足以在儀器中被檢測出來.②梗死部位非典型，致常規導聯無法反映或反映不明顯，如心臟基底部、左室高側壁、心內膜下梗死等.③心肌多處或對應性部位發生梗死，因梗死向量相互抵消，導致出現無病理Q波的心電圖.④梗死發生早期或某些局限性高側壁心肌梗死，常規導聯應改換位置.

因此，從事臨床心電圖工作的相關科室醫生，決不能根據僅有的一次心電圖描就肯定診斷或否定診斷，應在對患者進行詳細病史了解的基礎上密切觀察心電圖的演變，并及時進行血清心肌酶譜的檢查，綜合檢查結果再反復描記心電圖進行動態觀察，以便作出正確的診斷和及時的治療.

〔1〕張義紅,田青.無痛性不典型心肌梗死的多種臨床特點及診斷方法[J].中國醫藥指南,2012,11(16):56-57.

〔2〕呂琴,丁春暉.不典型急性心肌梗死心電圖分析[J].實用心電學雜志,2010,08(06):11.

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〔4〕王洪秋.不典型急性心肌梗死心電圖分析[J].中國醫藥導報,2010,7(14):522-523.

〔5〕郭喜梅,李炎華.急性心肌梗死30例不典型心電圖特點的臨床分析[J].中國醫藥指南,2013,11(15):509-510.

〔6〕楊振陸.急性心肌梗死不典型心電圖表現23例臨床探討[J].中國現代藥物應用,2010,4(15):36.

〔7〕呂琴，丁春暉.不典型急肌梗死心電圖分析[J].實用心電學雜志，2010，19(6)：54-55.

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