不同穿刺方法對動靜脈內瘺早期應用效果研究

馮勝紅 戈海 喬彤

（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院血液凈化室，江蘇 南京210008）

自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）因其方便、安全、使用壽命長、并發(fā)癥少等特點，成為維持性血液透析患者血管通路的首選［1］。2001年NKF2K／DOQI［2］血管通路工作組建議自體AVF在所有長期透析通路中的比例至少應為50%，以減少并發(fā)癥，提高患者生存率。降低AVF早期失用率，是提高其手術價值的關鍵。國內外報道顯示AVF早期失用率在5% ～24%不等［1，3］。我院目前前臂AVF成形術主要采用顯微外科小血管吻合技術，以端側吻合為主，早期失用率為6.10%，失用率較低。但部分患者存在內瘺成熟時間長，甚至難以成熟和首次穿刺失敗率高的缺點，直接影響內瘺的使用壽命。本文旨在探討不同穿刺方法對早期AVF穿刺成功率及并發(fā)癥的影響，以提高內瘺使用壽命。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月－2011年12月在我院成功行自體動靜脈內瘺術的患者49例（所有患者均經專科醫(yī)護人員評估為成熟良好的內瘺），其中男性31例，女性18例；原發(fā)病包括慢性腎小球腎炎18例、糖尿病腎病15例、高血壓腎損害10例、其他6例；年齡22～90歲，平均年齡56.1歲。患者隨機分成對照組25例和實驗組24例。兩組患者在年齡、性別、原發(fā)病組成及抗凝劑使用情況等方面無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 穿刺前常規(guī)扎止血帶為對照組；穿刺前，不用止血帶而以手指壓迫穿刺點近心端內瘺血管為實驗組。兩組穿刺方法介紹如下。

1.2.1 對照組 在穿刺部位上方約5cm近心端扎止血帶，囑病人握拳。操作者左手拇指緊繃穿刺部位下方皮膚并固定，右手持穿刺針與皮膚呈40°角，從血管右側方進入皮下［4］，針頭與皮膚呈20°角，進入血管后，平行進針，見回血后，松開止血帶，膠布固定針翼。先穿刺靜脈，再穿刺動脈，以動脈端穿刺點距動靜脈內瘺5cm以上、動靜脈穿刺點的距離10cm以上為宜，固定穿刺針。

1.2.2 實驗組 穿刺時，用手（不用止血帶）壓迫近心端，以避免因血管壁薄，扎止血帶致新形成內瘺受阻血管壓力過大，脆性增強，而造成穿刺時皮下血腫，甚至穿刺失敗。穿刺要求同對照組，進針前確認血管走向，先穿靜脈，再穿動脈。穿動脈時，用左手大拇指壓迫穿刺點近心端2～3cm處內瘺血管，立即進針，穿刺成功后，立即停止壓迫穿刺點近心端的內瘺血管。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組患者前10次內瘺使用情況，包括穿刺前壓迫時間、一次穿刺成功率和穿刺時穿刺點滲血情況。主要觀察動脈端。

1.3.1 穿刺點滲血的判斷標準 一次穿刺成功且穿刺點周圍無滲血，確定為出血陰性；一次穿刺成功但穿刺點有滲血，為出血陽性。穿刺失敗行再次穿刺均不計入其內。

1.3.2 穿刺成功的標準 針尖進入皮膚再進入血管為一次穿刺成功；針尖進入皮膚后來回抽動進入血管為一次穿刺失敗。

2 結果

兩組患者穿刺前壓迫內瘺時間存在顯著差異（P＜0.05），一次穿刺成功率無顯著差異（P＞0.05），穿刺時滲血情況組間差異明顯，實驗組少于對照組（P＜0.05）。見表1。

表1 兩種穿刺方法對動靜脈內瘺穿刺滲血的影響

3 討論

動靜脈內瘺是維持性血液透析病人長期使用的永久性血管通路，而新形成的內瘺管未能充分動脈化，且管壁薄而脆，有些瘺管充盈不明顯，穿刺時使用止血壓力不當或時間較長，很容易導致因內瘺靜脈血管內壓力突然改變而損傷血管內膜，脆性增加，穿刺點不易愈合，導致內瘺周圍皮下血腫，甚至內瘺閉合。血腫吸收機化成的纖維性包裹，限制了血管動脈化擴張成熟，同時血腫也可激活血小板生長因子和基礎成纖維細胞生長因子，引起內膜增殖及其在細胞外基質沉積，導致靜脈栓塞和狹窄，影響內瘺血管發(fā)育和成熟，最終導致血管通路喪失功能［5］。另外，常規(guī)止血帶加壓穿刺在松止血帶時，可能發(fā)生針尖血管內移位，刺傷血管壁，而引起血腫，造成穿刺失敗。

大多數患者在建立自體AVF前，都要行臨時導管進行過渡透析，自體AVF建立的時機相對導管透析晚數月（本組平均為56d），從而影響內瘺的早期使用。米緒華等［6］認為首次內瘺使用前留置導管的時間是影響早期內瘺失功的獨立危險因素，再加上血液透析患者靜脈壁受原發(fā)疾病的侵害、血液成分變化、分支靜脈對內瘺流量的耗損和患者水電解質酸堿紊亂等諸多因素（如糖尿病、微炎癥狀態(tài)）［7］的作用，均可影響內瘺的早期功能，造成動靜脈內瘺管壁脆弱，而容易發(fā)生靜脈破裂和皮下血腫。本研究的創(chuàng)新點在于穿刺時不使用止血帶，而是以手指壓迫內瘺動脈端的近心端，不僅可以減少初期內瘺血管穿刺破裂，更重要的是使用此方法時，內瘺血管震顫感覺更清楚，可以更好的評估血管管腔的通暢性，而且血管邊界更清晰，更利于穿刺。這可能與使用止血帶時壓力不當，使橈動脈供血減少，組織因缺血缺氧，釋放大量組織胺、5羥色胺與緩激肽等物質，使血管通透性增加，引起肢體腫脹，顏色變紫，不能很好地顯露靜脈有關。與傳統(tǒng)穿刺前扎止血帶相比，手指按壓能更靈活地控制壓迫內瘺血管的壓力和時間，有效地避免因血管壁薄，扎止血帶致新形成內瘺受阻血管壓力過大，脆性增強，而造成穿刺時皮下血腫，甚至穿刺失敗。此方法還可以節(jié)省時間，簡化操作流程，不僅不影響一次成功率，還可明顯減少穿刺周圍皮下血腫。此方法簡單易行，值得推廣。

［1］Ohira S，Kon T，Imura T.Evaluation of primary failurein native AV－fistulae（early fistula failure）［J］.HemodialInt，2006，10（2）：173－179.

［2］NKF－K／DOQI Clinical Practice Guidelines forVascular Access［J］.Am J Kidney Dis，2001，37（Suppl 1）：137－181.

［3］張麗紅，林瓊真，楊萍，等.透析動靜脈內瘺吻合失敗及成熟不良原因分析［J］.中國中西醫(yī)結合腎病雜志，2005，6（8）：472－473.

［4］王華英.動靜脈內瘺進針角度探討［J］.護理學雜志，2000，15（7）：425－426.

［5］Sukhatme V P.Vascular access stenosis：prospects for prevention and therapy［J］.Kidney Int，1996，49（4）：1161－1174.

［6］米緒華，唐萬欣，付平，等.自體動靜脈內瘺早期失功及其影響因素的分析［J］.中國血液凈化，2009，8（7）：365－368.

［7］李立，王笑云，劉殿閣，等.維持性血液透析患者微炎狀態(tài)與血管通路失功的相關研究［J］.中國血液凈化，2007，6：538－543.