擴(kuò)大翼點入路手術(shù)治療額顳對沖性顱腦損傷的療效觀察

額顳對沖性顱腦損傷多發(fā)生于減速傷，臨床表現(xiàn)主要是雙側(cè)／單側(cè)的額葉、顳葉出現(xiàn)腦組織挫裂傷，常可伴較廣泛蛛網(wǎng)膜下腔出血或顱內(nèi)、硬膜下血腫［1］。本文分析擴(kuò)大翼點入路手術(shù)治療額顳對沖性顱腦損傷的療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011－05—2014－02收治的額顳對沖性顱腦損傷患者83例，根據(jù)所實施的手術(shù)術(shù)式分為觀察組（擴(kuò)大翼點入路）與對照組（傳統(tǒng)入路）。觀察組48例，男27例，女21例，年齡15～63 歲，平均（40.38±7.52）歲，受傷后入院時間平均（4.29±3.61）h；對照組35 例，男20 例，女15例，年齡17～59歲，平均（39.51±6.47）歲，受傷后入院時間平均（4.41±3.39）h。2組基本情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

所有病例經(jīng)臨床檢查符合顱腦損傷診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，經(jīng)顱腦CT 進(jìn)一步輔助檢查確診為額顳對沖性顱腦損傷，且伴顱內(nèi)或硬膜下血腫，受傷后18h內(nèi)均已入院，入院時GCS評分4～9分；受傷原因包括墜落傷、交通傷、打擊傷等，受傷時著力部位包括頂枕部與額顳部。排除伴其他部位損傷嚴(yán)重可威脅生命而需同期開展手術(shù)患者，局部或全身性嚴(yán)重感染患者等。患者或家屬充分了解實驗內(nèi)容及手術(shù)方案，自愿參與并簽署知情同意書，符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求。

1.2 方法觀察組實施擴(kuò)大翼點入路手術(shù)，消毒、全麻后按翼點入路方案做手術(shù)切口并根據(jù)患者臨床情況、影像學(xué)結(jié)果等適當(dāng)?shù)叵蛏稀⒑蠓竭M(jìn)行弧形擴(kuò)大，在做皮瓣分離時注意使額骨顴突暴露，向下達(dá)到顴弓的上緣，皮瓣翻向顳底后在雙側(cè)鉆開6個顱骨鉆孔開顱去骨瓣；去骨瓣后主要在中間保留近3cm 骨橋，盡量將骨窗開低，暴露顱前窩與中窩底部，剪開硬膜充分將額、顳極側(cè)裂暴露；將病灶區(qū)域已挫碎的腦組織及附近血腫徹底清除；術(shù)后縫合硬腦膜、放置引流并視恢復(fù)情況擇期進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。

對照組實施傳統(tǒng)額顳瓣手術(shù)治療，消毒、全麻后按照傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)方案做手術(shù)切口，在顴弓上耳屏前方1cm 處開始沿耳前上方向后上方延伸，直到頂骨的正中線，在向前到達(dá)額部的發(fā)際下，皮瓣分離后常規(guī)于正中矢狀竇近3cm 處做頂骨骨瓣，盡量使骨窗向顱中窩底部靠近；硬腦膜做星形切開后將挫碎、壞死的腦組織及附近血腫徹底清除，而后縫合硬腦膜并擇期進(jìn)行修補(bǔ)術(shù)。

1.3 觀察指標(biāo)術(shù)后對患者進(jìn)行6個月隨訪，使用GOS預(yù)后評估標(biāo)準(zhǔn)［3］對2組療效進(jìn)行觀察。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理通過SPSS 17.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)處理，計數(shù)資料為率（%）表示，使用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組恢復(fù)良好率明顯大于對照組，而病死率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床療效對比 ［n（%）］

3 討論

額顳對沖性顱腦損傷是腦部挫裂傷較為常見類型之一，主要發(fā)生在頂枕部或頭部的一側(cè)出現(xiàn)減速性損傷，如在受到交通事故、高空墜落等情況導(dǎo)致的頭顱外傷后，在顱內(nèi)額顳部形成瞬間負(fù)壓，或額顳部腦組織因與凹凸不平的顱底相撞等原因，導(dǎo)致額顳部的腦組織受到損傷，常可伴側(cè)裂區(qū)的廣泛挫傷及腦內(nèi)、硬膜下急性血腫等。隨著近年來我國交通事業(yè)與城市建設(shè)的快速發(fā)展，患病率逐漸升高［4］。

額顳對沖性顱腦損傷多無開放性損傷，病情相對隱匿，病程進(jìn)展變化較快，需要在短時間內(nèi)作出正確的診斷并采取有效的治療、緩解措施。其對患者腦組織所造成的直接損傷以及腦干等形成的二次損傷均較大，可形成繼發(fā)性腦腫脹、腦水腫，而快速升高的顱內(nèi)壓也可使腦中線、顱底等結(jié)構(gòu)受壓出現(xiàn)不可逆性損傷，易出現(xiàn)不良預(yù)后，具有較高的致殘、致死率［5］。

臨床上對額顳對沖性顱腦損傷以往采用傳統(tǒng)額顳瓣開顱術(shù)，通過開顱減壓并清除壞死腦組織及血腫等達(dá)到治療目的，雖然具有一定的臨床療效，但其病死率仍然較高。骨窗邊緣未靠近顱底，而偏向上方或接近中線，導(dǎo)致顱底的血腫不易徹底清除形成殘留；側(cè)裂處血管受到壓迫，導(dǎo)致靜脈回流出現(xiàn)障礙，進(jìn)而形成腦組織的水腫或淤血，同時動脈受壓、痙攣，進(jìn)一步加重腦組織缺氧缺血，甚至可引起腦梗死，導(dǎo)致惡性循環(huán)的發(fā)生，有一定可能引起嚴(yán)重腦水腫；顱底部未得到充分的減壓而壓迫到腦池，影響腦脊液的循環(huán)，使顱內(nèi)壓持續(xù)性升高，腦代謝功能無法滿足而形成腦疝，并對腦干產(chǎn)生壓迫、損傷，短時間內(nèi)患者可出現(xiàn)呼吸循環(huán)衰竭；對顳肌形成較大損傷，術(shù)后咬合功能受限，需要較長時間的恢復(fù)，影響患者術(shù)后的營養(yǎng)吸收、康復(fù)。

為進(jìn)一步提高對額顳對沖性顱腦損傷的手術(shù)治療效果，減少不良預(yù)后、降低病死率，我們對傳統(tǒng)術(shù)式的經(jīng)驗及弊端進(jìn)行總結(jié)、分析，并進(jìn)行改進(jìn)與完善，選擇更為合理的入路方式，將開顱范圍予以擴(kuò)大，以保障充分的減壓和對壞死組織、血腫等更為徹底的清除，形成擴(kuò)大翼點入路的開顱術(shù)式。

這種術(shù)式的優(yōu)勢在于：骨窗范圍大，向前可達(dá)到眶上緣、向下平齊顴弓，咬除了蝶骨嵴，使顳葉、顳極與額極得到充分的暴露，可以在直視下對挫傷、壞死的腦組織及附近顱內(nèi)血腫進(jìn)行有效清除，清除效果更為徹底，對顱底腦組織壓力的緩解也更為充分，使額葉與顳葉得到更為廣泛的移動范圍，可以方便腦葉的抬起以避免形成腦疝或解除腦疝，并減輕對腦干形成繼發(fā)性損傷；骨窗較低并已將蝶骨嵴咬除，外側(cè)裂池充分開放以便于更為充分的減壓，避免壓迫其形成扭曲，亦利于靜脈回流，可以緩解術(shù)后出現(xiàn)的腦水腫及腫脹，促進(jìn)病情恢復(fù)；腦池的開放有利于對積血的清除并可以將血性腦脊液順利引流，以降低顱內(nèi)壓、改善血管痙攣；取骨膜與顳肌筋膜完成硬腦膜的減壓縫合，可以防止過度外減壓，對腦皮質(zhì)形成保護(hù)，避免在術(shù)后出現(xiàn)腦脊液漏、感染、癲癇等相關(guān)并發(fā)癥，也有利于實施后期的顱骨修補(bǔ)；縱行切開顳肌可以減少損傷，降低對術(shù)后咬合功能的影響，加快恢復(fù)速度；切口延伸至發(fā)際以內(nèi)，患者術(shù)后康復(fù)后容貌影響較小。

本文結(jié)果表明，實施擴(kuò)大翼點入路術(shù)式治療額顳對沖性顱腦損傷，相比傳統(tǒng)術(shù)式能夠提高臨床療效，有效降低病死率，具有較高的臨床價值。需要注意的是，如發(fā)生以外側(cè)裂為中心、出血量達(dá)10～20mL 的急性硬膜下血腫，極易導(dǎo)致腦疝，故應(yīng)在最短時間內(nèi)降低顱內(nèi)壓［6］，可在顳部先實施切開鉆孔，并打開硬腦膜對血腫進(jìn)行部分快速清除以降低壓力，而后再行擴(kuò)大進(jìn)行正常手術(shù)治療。如患者已發(fā)生腦疝且術(shù)后無明顯的腦組織搏動或膨起復(fù)位，則應(yīng)當(dāng)直視下同時開展小腦幕切開減壓術(shù)，以及時緩解腦干受壓，避免進(jìn)一步受到損傷［7］。

［1］ 張宏兵，王曉峰，唐宗椿，等.額顳葉硬膜外血腫并發(fā)腦梗死40例治療體會［J］.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2013，16（2）：58－60.

［2］ 孟祥富，楊永林，熊峰，等.擴(kuò)大翼點入路手術(shù)治療額顳對沖性顱腦損傷療效觀察［J］.山東醫(yī)藥，2010，50（6）：80－81.

［3］ 肖益群.額顳部對沖性腦損傷的外科手術(shù)治療分析［J］.河南醫(yī)學(xué)研究，2013，22（1）：100－101.

［4］ 李坤正，張曉路，張正平，等.擴(kuò)大翼點入路在額顳部對沖性顱腦損傷中的應(yīng)用［J］.中國醫(yī)藥，2009，4（3）：210－211.

［5］ 宋學(xué)紅.大骨瓣減壓治療額顳葉對沖傷臨床療效觀察［J］.維吾爾醫(yī)藥，2012，18（11）：5.

［6］ 楊勇靈，余紅，陸斌，等.擴(kuò)大翼點入路在額顳對沖性顱腦損傷的應(yīng)用［J］.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2010，27（3）：443－444.

［7］ 鄭醫(yī).擴(kuò)大翼點入路治療額顳葉腦挫裂傷的體會［J］.中國傷殘醫(yī)學(xué)，2013，11（2）：7－8 .