臂叢根性撕脫傷后肋間神經移位修復肩外展功能的療效觀察

劉宗寶 朱 寅 陸劍鋒 錢 輝 黃建平

蘇州大學附屬張家港醫院手足外科 蘇州 215600

臂叢神經損傷后如何恢復肩關節功能是臂叢神經損傷患者整個上肢功能恢復的基礎和關鍵，一直受到廣泛的重視與關注，被認為是應優先恢復的關節功能之一［1］。1963 年Seddon［2］首次提出肋間神經移位術，經過長時間的發展及改良，目前已經是臂叢神經損傷治療中的一組重要的供體神經。本文通過對2010—2013 年在我院行肋間神經－腋神經移位術的臂叢根性撕脫傷患者5例進行隨訪，總結如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料本組5例，男3例，女2例，年齡25～57歲。致傷原因：車禍傷3例，重物壓傷1例，牽拉傷1例。其中3例經臨床神經電生理檢查及手術探查證實為全臂叢神經根性撕脫傷，1例為C5－7撕脫傷伴下干不全損傷，1例C5－6撕脫傷；右側4例，左側1例。受傷至手術時間3～10個月，平均5個月；術前檢查5 例患者肩外展明顯受限，三角肌肌力0級，肩外側感覺喪失，肌電圖檢查三角肌動作電位消失，其中1例前期行副神經移位肩胛上神經。見表1。

表1 本組病例一般資料

1.2 手術方法患者全身麻醉后，取仰臥位。取術側腋中線切口，由腋下開始至第5、6肋間。依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜及前鋸肌，注意止血，暴露深面的肋骨和肋間隙。由肋骨下緣的肋間隙中找到肋間神經，向遠端及近端游離足夠長度，并辨認出運動支及感覺支，注意保護運動支。根據需要在不同的肋間隙找到足夠數量的肋間神經并游離，利多卡因局部封閉后予以遠端切斷。切口腋下在四邊孔附近找到腋神經，游離后近端切斷。將肋間神經引至腋神經處行神經束膜縫合，注意縫合張力，清洗傷口后逐層縫合，上臂貼胸固定5～6周。

1.3 功能評估術后每月檢查神經肌電圖，肌力評估采用MRC（Medical Research Council）標準，檢查神經移位術前及術后三角肌肌力的恢復情況，肩外展角度，并采用中華手外科學會標準［3］評定肩關節功能。

1.4 統計學分析采用SPSS 13.0軟件完成統計處理，計量資料數據以±s表示，行t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后隨訪18～48個月，平均32個月，5例患者術前三角肌肌力均為0級，術后4例三角肌肌力3級以上（其中1例為4級），1 例2 級肌力，與術前相比差異均有統計學意義（P＜0.05）。術前4例肩外展角度為0°，1例為30°，術后肩關節平均主動活動度73°（ROM：40°～90°），肌電圖檢查最早出現新生電位的平均時間為術后3個月（3～6個月）。中華手外科學會標準評定肩關節功能：優1例，良3例，可1例，優良率達80%。見表2。

表2 肋間神經移位術后隨訪及評估結果

3 典型病例

患者 男，39歲，因“重物砸傷致右上肢感覺運動功能障礙25d”于2010－07－25來我院就診。體格檢查：患側上肢不完全癱瘓，斜方肌肌力5級，肩胛提肌肌力5級，聳肩正常，岡上、下肌肌力0級，三角肌肌力0級，胸大肌、背闊肌肌力0級，屈肘伸肘肌肌力0級，屈腕伸腕肌力0級，指伸肌肌力0級，拇長展、指屈肌肌力3＋，骨間肌肌力2級，蚓狀肌肌力0級，上臂、前臂感覺消失，手部感覺減退，Horner征陰性。肌電圖檢查示：右側C5－7節前損傷，術前診斷“右側上臂叢根性損傷伴下臂叢不全損傷”。2010－07－25，一期在全身麻醉下行臂叢神經探查及修復術。術中探查見C5－7神經根自椎間孔處斷裂，近端在相應椎間孔處找到殘留的神經根；C8～T1神經節后不全損傷。神經修復采用膈神經－肌皮神、副神經－肩胛上神經移位術。2010－10－30，二期重建伸肘、肩外展功能在全身麻醉下行右側3、4肋間神經－腋神經＋第5、6肋間神經－橈神經肱三頭肌支轉位術。

術后3個月復診查肌電圖示三角肌出現新生電位。術后37個月復診，患側肩外展90°，三角肌肌力4級，肌電圖示三角肌強收縮時為混合相。

4 討論

對于臂叢神經根性撕脫傷，神經移位是一種主要的治療方法。目前臂叢神經移位術包括叢外神經移位及叢內神經移位兩種。常見的叢外神經常為運動神經，包括頸叢神經運動支、副神經、膈神經、肋間神經運動支及健側頸7 神經根［4］。肋間神經一直作為一組重要的叢外供體神經應用于臂叢神經損傷的治療，特別是肋間神經移位至肌皮神經取得良好的療效，多位作者報道此術式肌力恢復有效率在65%～72%［5－7］。

腋神經纖維來源于C5－6神經根，從臂叢神經后束發出，在四邊孔處發出前支和后支。前支支配三角肌前部和中部所有的神經纖維和57.5%的后部肌肉［8］。因此，臨床上主要目標是修復腋神經前支所支配的三角肌的功能［9］。腋神經約含6 700根有髓神經纖維，其中腋神經前支約包含2 704根有髓神經纖維軸突，單根肋間神經運動支含400～1 300根有髓神經纖維，恢復三角肌正常肌力至少需要恢復30%的原始運動神經元池［10］。所以，通過2～4根肋間神經同時移位修復腋神經前支。本研究術中選用第3～5肋間神經，自腋中線至鎖骨中線經皮下隧道至四邊孔與腋神經前支直接吻合，該處距神經入肌點近，理論上可以取得更好的效果［11－13］。若選用第6肋間神經，可適度增加肋間神經或腋神經游離長度，以實現肩外展90°情況下的無張力縫合。此種神經移位路徑可避免使用神經移植橋接，不僅術中操作方便，亦可獲得更好的效果。本研究術后隨訪結果較好，與手術方式及使用2根以上的肋間神經移位密切相關。

肩關節活動是一個非常復雜的機制，幾乎每一個動作都是復合性的，由3 個關節和3 個結合部的協同動作組合而成。肩胛上神經支配的岡上、下肌和腋神經支配的三角肌幾乎在肩關節外展上舉活動的整個過程中均發揮作用。理論上三角肌和肩袖肌在肩關節外展時功能具有明顯的重疊性，單獨修復肩胛上神經或腋神經時，應獲得大致相同的肩外展效果。本研究隨訪過程中發現，1例三角肌肌力4級此患者除行肋間神經－腋神經轉位術外，前期行副神經－肩胛上神經轉位術。結合既往相關研究結果［14］分析，我們仍然認為有條件的情況下同時修復肩胛上神經和腋神經，肩外展功能可獲得更好的恢復效果。

本研究中1例隨訪36個月三角肌僅獲得2級肌力，未達到有效的功能恢復。可能與此患者受傷到接受肋間神經－腋神經轉位術的時間間隔超過9個月，所支配肌肉進入不可逆萎縮期。且患者年齡較大，組織的再生及修復能力弱。因此，患者年齡越小、受傷后越早進行神經移位手術治療，術后恢復效果越好。因此，我們可以推論肋間神經－腋神經移位術治療臂叢根性撕脫傷可以獲得較好的效果。

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