多奈哌齊聯合康復訓練對腦卒中后血管性認知障礙的作用

吳松偉

河南鎮平縣人民醫院神經內科 鎮平 474250

血管性認知功能障礙（vascular cognitive impairment，VCI）是腦血管病引起的從輕度認知障礙到癡呆的一大類臨床綜合征，對其盡早進行干預治療，可有效避免病情發展至不可逆的血管性癡呆（vascular dementia，VD）階斷［1］。現有研究表明［2］，腦血管病引起的膽堿能損害是VCI發病的主要原因，腦卒中后患者的認知功能損害與顱內中樞神經系統膽堿能神經元的缺陷或相關受體減少有關。隨著人口老齡化的加劇，我國腦血管病患者逐年增加，腦卒中后血管性認知障礙患者也隨之增加，嚴重影響老年患者的生存質量。多奈哌齊作為一種新型膽堿酯酶抑制藥，可通過減少乙酰膽堿的分解而提高突出間隙中的乙酰膽堿濃度，從而達到治療VCI的目的［3］。本次研究觀察多奈哌齊聯合康復訓練在腦卒中后血管性認知障礙中的應用效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2012－01—2014－01 收治的腦卒中后血管性認知障礙患者95例，男55例，女40例；年齡50～78歲，平均（62.8±6.6）歲；其中腦出血59 例，腦梗死36例。納入標準：（1）所有患者均經頭顱CT 或MRI檢查證實，符合第4屆全國腦血管病會議修訂的《各類腦血管病診斷要點》［4］；（2）無意識障礙，無嚴重失語、重度抑郁；（3）無其他系統嚴重疾病，如腎功不全、急性心肌梗死、嚴重心律失常等；（4）MMSE評分＜27分；（5）所有患者能夠配合完成康復訓練；（6）所有患者均簽署知情同意書。排除標準：（1）對膽堿類藥物過敏者；（2）除VCI外有其他可能導致認知障礙的疾病；（3）嚴重失語、失用、失認或肢體功能障礙等認知障礙者；（4）患嚴重消耗性疾病者，如惡性腫瘤等。按隨機數字表分為觀察組48例與對照組47例，2組一般資料情況見表1。2組年齡、性別、疾病構成、MMSE 評分等比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

表1 2組一般資料比較

1.2 治療方法2組均給予中國腦血管病防治指南推薦一級、二級預防藥物治療，如控制血壓，調節血糖，血脂，控制腦水腫，預防腦血管痙攣，抗血小板聚集，改善微循環及促進腦代謝等。對照組在此基礎上應用多奈哌齊治療，5 mg／d，連續治療4周。觀察組在對照組治療的基礎上采取康復訓練的方式，改善患者的活動能力，促進認知功能的恢復。具體如下：日常生活活動能力的訓練，如Bobath、Brunnstrom、Rood、PNF訓練，包括良肢位的擺放、坐位平衡訓練、站位平衡訓練、由坐到站的訓練、步行訓練及上下臺階訓練，以及作業訓練與穿衣、進食、洗漱訓練等。認知功能訓練，如注意力的訓練，通過視覺追蹤游戲訓練其集中注意力的能力；記憶力的訓練，采用背誦、編故事及圖片記憶等方式，并借助輔助工具幫助其記憶，以此提高其記憶能力；定向力訓練，與患者的日常生活相結合，進行時間、地點、人物等具體的定向力訓練；執行能力的訓練，如畫鐘訓練、給物品歸類等；計算力的訓練，進行算數訓練，由簡到難，逐漸增加計算的難度，提高其計算能力。以上訓練1次／d，30min／次，連續訓練8周。1.3 觀察項目及療效評定 治療前及治療1個月后采用蒙特利爾認知功能測量表（MoCA）評定患者的認知功能，采用Barthel指數評定患者的日常生活活動能力（ADL）。療效采用簡易智能精神狀態檢查量表（MMSE）評分的增分率來評定［5］：（1）顯效：MMSE評分提高＞20%；（2）有效：MMSE 評分提高12%～20%；（3）無效：MMSE 評分提高＜12%。顯效與有效之和為總有效。總有效率＝（顯效＋有效）／總例數×100%。觀察2組臨床療效并進行對比分析。

1.4 統計學處理所有數據輸入統計學軟件SPSS 20.0進行處理與分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間均數比較行t檢驗，計數資料采取率（%）表示，組間比較行χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組治療前后MoCA 評分比較治療前2組MoCA 評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療8周后2組Mo－CA 評分均較治療前提高，觀察組改善更為顯著，2組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組治療前后MoCA 評分比較 （±s）

表2 2組治療前后MoCA 評分比較 （±s）

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2.2 2組治療前后BI評分比較治療前2組BI評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），治療8周后2組BI評分均較治療前提高，觀察組優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組治療前后BI評分比較 ±s）

表3 2組治療前后BI評分比較 ±s）

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2.3 2組臨床療效比較2組總有效率比較，差異有統計學意義（χ2＝4.08，P＜0.05），觀察組臨床療效優于對照組。見表4。

表4 2組臨床療效比較 ［n（%）］

3 討論

隨著老齡化步伐的加快，癡呆成為老年人生命健康的重大威脅。癡呆一般包括阿爾茨海默病和血管性癡呆，血管性癡呆多由血管性認知障礙（VCI）發展而來，VCI是血管性癡呆的早期階段，多由腦血管病、患者自身特征、遺傳因素等引起，如腦梗死、腦出血、短暫性腦缺血發作、腦白質病變均可導致VCI，所以，腦卒中后血管性認知障礙已屬常見。流行病學調查顯示，腦卒中后約2／3的患者會伴不同程度的認知功能障礙，約1／3 的人會隨著時間的推移最終發展成為癡呆，導致一系列的社會問題，極大增加了家庭和社會的負擔。2006年美國國立神經病與腦卒中研究院和加拿大腦卒中網絡提出血管性認知損害的統一標準，他們指出VCI是指由動脈粥樣硬化、血管淀粉樣變性、腦血管病事件、腦血管病危險因素（包括高血壓、糖尿病、高脂血癥）所致的腦卒中、白質疏松、腦萎縮，最終導致的包括癡呆在內的認知功能障礙［6］。研究報道［7］，血管性癡呆如果在早期（即VCI階段）給予干預治療，其具有可逆性，是可以預防的癡呆發生的，這也是唯一可以提前預防的癡呆性疾病。

VCI的防治按途徑可分為藥物性和非藥物性手段。多奈哌齊是一種新型膽堿酯酶抑制劑［8］，其通過抑制中樞神經系統乙酰膽堿（Ach）的降解，增加神經細胞突觸Ach含量發揮作用，改善患者的定向力、注意力、記憶力、計算力、抽象思維能力和高級精神活動。國外研究顯示［9］，應用多奈哌齊治療VCI，能夠提高輕中度VCI患者的認知功能和ADL能力，改善臨床癥狀。國內研究［10－11］表明，多奈哌齊聯合康復訓練后，VCI患者的MMSE總分及ADL水平均有明顯改善（P＜0.01）。

MoCA 量表主要涉及視空間和執行功能、命名、注意力與計算力、語言、抽象思維、延遲記憶和定向力7個方面的認知評估，明顯提高了對語言、記憶力、復雜空間能力的要求，強化了對執行能力和注意力的檢查，比MMSE 涉及的范圍更廣，且更靈敏，有助于早期出現認知功能損害患者的識別。因此，本次研究采用MoCA 量表評價患者的認知功能。

本次研究結果顯示，采用多奈哌齊聯合康復訓練的觀察組患者MoCA 評分與BI評分均較對照組明顯提高，且臨床總有效率明顯高于對照組（P＜0.05），表明其可改善或延緩腦卒中后血管性認知障礙患者的認知損害，有利于運動功能的恢復，且藥物治療的不良反應輕微，值得臨床推廣。

［1］ 周妮娜.多奈哌齊聯合丁苯酞治療血管性認知功能障礙的臨床觀察［J］.延邊醫學，2014，19（19）：71－72.

［2］ 趙靜，茍云久，彭小蘭，等.多奈哌齊治療老年血管性癡呆的系統評價［J］.中國循證醫學雜志，2011，11（11）：1 280－1 289.

［3］ 郭天龍，劉景隆，郭宇.多奈哌齊對腦卒中后血管性認知障礙康復的影響［J］.中國傷殘醫學，2015，23（7）：16－17.

［4］ 中華神經科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［5］ 唐強，朱路文，王艷，等.針刺配合康復訓練干預腦卒中后認知障礙療效觀察［J］.上海針灸雜志，2012，31（8）：566－567.

［6］ Wallin A，Dichgans M，Marler RJ，et al.National Institute of Neurological Disorders and Stroke－Canadian Stroke Network Vascular Cognitive Impairment Harmonization Standards［J］.Stroke，2006，37（9）：2 220－2 241.

［7］ 陳嶠鸚，朱美紅，徐學青，等.早期頭皮針結合康復訓練對腦卒中患者認知障礙的影響［J］.中國中醫藥科技，2014，21（1）：97－98.

［8］ 馬立華.鹽酸多奈哌齊片聯合銀杏葉片治療老年血管性認知障礙分析［J］.中國實用神經疾病雜志，2015，18（4）：102－103.

［9］ Levine DA，Langa KM.Vascular cognitive impairment：disease mechanisms and therapeutic implications［J］.Neurotherapeutics，2011，8（3）：361－373.

［10］ 許金霞，閆松霞，朱其秀，等.多奈哌齊聯合康復訓練治療卒中后血管性認知障礙的療效觀察［J］.中國康復醫學雜志，2014，29（5）：460－463；467.

［11］ 蘇延虎.多奈哌齊聯合康復訓練治療腦卒中后血管性認知障礙的效果［J］.中國當代醫藥，2014，21（28）：73－75.