手足口病并發急性弛緩性癱瘓45例神經電生理檢測分析

劉迎春 張 璘 宋銀俏 薛瑩潔

鄭州市兒童醫院腦電圖室 鄭州 450053

手足口病（hand－foot－mouth disease，HFMD）是由多種腸道病毒引起的兒童常見傳染病。重癥患者可合并多系統損害，急性弛緩性癱瘓（AFP）是該病導致神經系統受損的表現之一，是以急性起病、肌張力降低、肌力下降和腱反射減弱或消失為主要特征的一組綜合征［1］。我室于2011－03—2014－01共檢測該病患兒45例，現總結并報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料資料來源于我院門診及住院患者45例，均符合手足口病及AFP診斷標準［2］。男27例，女18例；年齡≤1歲4例，＞1～2歲31例，＞2～3歲9例，＞3～4歲1例；肢體癱瘓至初檢時間：1～4d8例，20d～1個月37例；患病肢體：單側上肢8例，單側下肢30例，雙下肢5例，雙上肢1例，右側上下肢1例；肌力0～Ⅳ級不等、肌張力普遍降低、局部腱反射均減弱或消失、病理征皆陰性。合并腦炎10例，腦膜炎5例，腦膜腦炎3例。

1.2 電生理檢查

1.2.1 測試方法：使用丹麥產Keypoint.net－4 型多功能肌電圖／誘發電位儀，實驗室內安靜暗光，室溫保持在25 ℃，皮溫保持在31～34 ℃，仰臥位。對于不合作的患兒，給予10%水合氯醛保留灌腸，睡眠后進行神經電圖檢查，清醒后再進行肌電圖（electromyography，EMG）檢查。8 例早期患兒僅做神經電圖檢查，10d后進行EMG 的檢測；其余37例進行神經電圖和EMG 檢查。45例中15例半年后復查。神經電圖采用指環電極或表面電極記錄，鞍狀電極刺激；EMG 采用同心圓針電極記錄。

1.2.2 被檢神經及肌肉：感覺神經檢測正中、尺及腓腸神經；運動神經檢測腋、肌皮、橈、正中、尺、脛、腓總及股神經；F波檢測脛和正中神經；EMG 檢測三角肌、肱二頭肌、伸指總肌、拇短展肌、小指展肌、股內肌、脛骨前肌及腓腸肌內側頭，

1.2.3 觀察指標：運動神經傳導速度（motor nerve conduction velocity，MCV）、復合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅及末端潛伏期（distal latency，DL），感覺神經傳導速度（sensory nerve conduction velocity，SCV）、感 覺 神 經 動 作 電 位（sensory nerve action potential，SNAP）波幅，F 波最短潛伏期、出波率及傳導速度，自發電位、輕收縮運動單位電位（motor unit potential，MUP）平均時限及募集相。

1.2.4 異常判斷標準：神經電圖全部雙側對稱性檢查，如為雙側受累即采用國內標準［3］及本室同年齡組正常值，低于95%下限值；如為單側受累則與健側對比，傳導速度或潛伏期較健側延長超過20%、波幅較健側降低超過30%；F 波出波率低于70%。EMG 檢查采用國際標準正常值［4］，靜息期可見自發電位、輕收縮期MUP平均時限增寬超過20%或無MUP、重收縮期募集相減少。

1.3 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對數據進行統計學處理，計量資料用均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

本組3歲以下44例（98%），下肢35例（78%），上肢9例（20%），上下肢同時損害占1例（2%），單肢38例（84%），雙肢7例（16%）。本組45例初次檢查中除2 例正常外，其余43例全部為神經源性損害；感覺神經傳導功能全部正常，MCV 及DL正常或輕度延長；主要異常表現為CMAP 波幅降低、自發電位增多及MUP增寬及募集相減少。CMAP波幅低于正常低限值的50%甚至未誘發出波、F波出波率低至30%以下或無波、大量自發電位、MUP時限增寬＞50%或無MUP者為明顯異常，否則為輕度異常；43例均存在不同程度遠近端異常。1例右側上下肢異常者上肢明顯重于下肢。半年后隨訪15 例，CMAP 波幅平均增高75.2%，股神經CMAP波幅原為（1.54±1.39）mV，半年后增高為（8.47±4.14）mV，2組比較差異有統計學意義（P＜0.01）；EMG 自發波消失，原無MUP 的肌肉出現寬大波；而原寬大波的時限寬度反而降低，降低5%～33%。

表1 肢體遠近端不同程度損害的異常率

3 討論

手足口病是由多種腸道病毒引起以嬰幼兒發病為主的常見傳染病，多數患兒癥狀輕微，預后良好，少數患者可并發嚴重的中樞神經等多系統的損害。本文表明3歲以下者占絕大多數，下肢損害多于上肢，單肢明顯多于雙肢。引起手足口病的最常見病原為EV71和CoxA16，EV71更容易導致嚴重的神經系統并發癥［5］。EV71同脊髓灰質炎病毒相似，對脊髓前角細胞具有一定嗜組織性，是最常見引起AFP 的非脊髓灰質炎病毒［2］。本文電生理改變符合脊髓前角細胞損害特點。異常程度依病情輕重有所不同，CMAP波幅降低10%～100%、自發電位中等到大量、MUP增寬20%～105%或無波、募集相減少。從結果中可以看到，無論上下肢還是遠近端明顯異常均顯著多于輕度異常，說明本組患兒神經損害嚴重，如不積極治療，預后可能較差。幾乎所有患兒遠近端都同時存在損害，只是程度不同而已，根據解剖結構，下肢遠近段同時受累，表明脊髓從L2～S2段均損害；上肢遠近端同時受累，表明脊髓從C5～T1段均損害；1例上下肢同時受累的患兒，脊髓損害則更廣泛。同時檢查14例MRI僅顯示1～2個脊髓段的異常，說明神經電生理對該病是一項非常敏感而客觀的檢查，這與其檢查的基本原理有關，前者是前角細胞變性壞死繼發軸索破壞導致生物電的改變，后者僅僅是影像學的改變。

8例早期檢查的患兒均為單肢異常，考慮病情重時間短不宜做EMG 檢查，因此僅做神經電圖檢查。每條神經全部與健側對比，感覺神經均正常，運動神經CMAP 波幅降低，低于對側波幅30%～80%，F波出波率降低；同期MRI檢查僅有2例異常，有報道癱瘓17d、18d MRI才出現異常［6－7］，這可能是因為疾病早期被損細胞先有生物電學異常，隨著病情進展然后才有形態學改變的緣故。由此可以說明神經電生理檢查對該病的早期診斷很重要。10d后EMG 檢測進一步驗證了神經電圖異常的可靠性；由于嬰幼兒對臨床體檢的依從性差，神經電圖又是一項客觀敏感、不需要患兒配合且能量化觀察指標的檢查，而且可在臨床癥狀尚不明顯時，即發現異常［8］，因此有作者指出，建議重癥手足口病患兒出現神經系統損害時應常規做此項檢查［8］。

15例患兒半年后復查，CMAP波幅明顯增高，自發波基本消失；原無MUP 的肌肉出現寬大波；而原寬大波的時限寬度反而降低，結合臨床患兒肌力、肌張力及腱反射均明顯好轉，筆者認為是原來暫時喪失功能或變性的細胞經過積極治療后可逆性的又恢復功能從新支配肌肉，使得MUP 同步性增強所致。

小兒依從性差，傳統的小兒神經電生理檢查，干擾大結果不準確，做起來也很費時費力，我院通過長期實踐，摸索出一套適合小兒檢查的方法，神經電生理檢查即快又準確，波形非常清晰；EMG 檢查只要有嫻熟的手法和足夠的耐心，結果也是很準確的。處于傳染期的患兒，要放到最后檢查，而且要嚴格采取消毒措施，以免發生院內感染。

［1］ 周伯平，李成榮.腸道病毒71型手足口病［M］.北京：人民衛生出版社，2009：70－71；241.

［2］ Growdon JH，Fink JS.Paralysis and movement disorder［M］／／Issel－bacher KJ，Braunwald E，Wilson JD.Harrson’s principles of internal medicine.New York：Mc Graw－Hill Book Company，2005：110－112.

［3］ 張艷芬，于曉莉，葉露梅，等.正常兒童的神經電圖檢測報告［J］.臨床神經電生理學雜志，2006，15（4）：199－204.

［4］ 木村淳著，郭鐵成，朱愈，等主譯.神經肌肉疾病電診斷學原理與實踐［M］.天津：天津科技翻譯公司，2008：272.

［5］ 戴津，李小晶.手足口病后肢體癱瘓20例臨床分析［J］.實用醫學雜志，2011，27（11）：2 009－2 010.

［6］ 趙霞，張軍，林素芳，等.手足口病合并急性遲緩性癱瘓16例臨床分析［J］.實用醫學雜志，2013，5（29）：784.

［7］ 張璐，謝晟，王玉光，等.手足口病合并急性遲緩性麻痹患兒的脊髓及頭顱MRI隨訪研究［J］.中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5（5）：1 318－1 323.

［8］ 盧鳴，劉杰，張艷芬，等.重癥手足口病合并肢體癱瘓25例臨床分析［J］.廣東醫學，2011，20（32）：2 687.