頸內(nèi)動脈閉塞的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)特點(diǎn)

莊 葛 宋 彥（通訊作者） 丁旭萌 李 旭

河南南陽市第二人民醫(yī)院 南陽 473012

頸內(nèi)動脈閉塞（ICAO）是缺血性腦卒中的主要病因之一，導(dǎo)致腦卒中起病形式急緩不一，臨床特點(diǎn)和影像學(xué)多樣化［1］。本次研究探討ICAO 臨床表現(xiàn)和影像學(xué)特點(diǎn)，觀察顱內(nèi)血管狹窄程度和側(cè)支循環(huán)的建立好壞與腦缺血的嚴(yán)重程度和預(yù)后是否有密切的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 研究對象選擇2012－06—2014－06在我院住院的有癥狀I(lǐng)CAO 患者90例，男55例，女35例，年齡31～86歲，平均（69.01±10.10）歲；既往有高血壓史45例，糖尿病史12例，吸煙史39例。入選標(biāo)準(zhǔn)：（1）入院后行頭部CT 和（或）MRI檢查排除腦出血，根據(jù)局灶定位體征和影像學(xué)顯示的責(zé)任病灶診斷為腦梗死；（2）神經(jīng)功能缺損癥狀評分4～30分（美國國立衛(wèi)生院卒中評分）；（3）入院后經(jīng)MRA 或DSA 確診為一側(cè)ICAO，頸部血管彩超提示未探測到頸內(nèi)動脈的血流，且為引起神經(jīng)功能缺損的責(zé)任血管。排除標(biāo)準(zhǔn)：特發(fā)性頸動脈炎、頸動脈夾層動脈瘤。

1.2 分組根據(jù)影像學(xué)檢查分為腦梗死組60例和非腦梗死組30 例，比較腦梗死組與非腦梗死組患者合并其他腦血管狹窄及側(cè)支循環(huán)建立情況；比較2組側(cè)支代償情況：按側(cè)支循環(huán)途徑＜2條（無側(cè)支代償或僅1條側(cè)支代償）、側(cè)支循環(huán)途徑≥2條。

1.3 影像學(xué)檢查方法采用德國DWLTCD 檢測儀（Multi－Dop=X4），經(jīng)眶窗用2 MHz探頭探測眼動脈：如果眼動脈血流方向逆轉(zhuǎn)，頻譜形態(tài)頸內(nèi)動脈和頸內(nèi)動脈相似，且頸外動脈血流速度較對側(cè)明顯增高，提示眼動脈側(cè)支開放。MRA檢查方法：用西門子公司生產(chǎn)的Verio－3.0T 磁共振掃描儀采用三維TOF（3D－TOF）技術(shù)進(jìn)行掃描。DSA 檢查方法：告知75例患者或家屬腦血管造影風(fēng)險后，均采用Seldinger技術(shù)穿刺股動脈，常規(guī)行全腦血管造影。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和統(tǒng)計學(xué)處理，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn) ICAO 90例患者中，偏癱68例（肌力＞Ⅱ級54例，肌力≤Ⅱ級14 例），偏身感覺障礙29 例，失語25例，認(rèn)知功能減退19例；短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）12例，6例最終發(fā)展成腦梗死；頭痛13例，單眼一過性黑蒙3例，癲癇發(fā)作1例。

2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

2.2.1 2組側(cè)支循環(huán)建立與合并其他腦血管狹窄情況：對于側(cè)支循環(huán)＜2條與合并其他腦血管狹窄腦梗死組高于非腦梗死組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組側(cè)支循環(huán)建立與合并其他腦血管狹窄比較 ［n（%）］

2.2.2 TCD、頭MRA 與DSA 對側(cè)支循環(huán)動脈的顯示率比較：TCD 對眼動脈（OA）顯示率高于頭MRA（P＜0.05）；頭MRA 對前交通動脈（ACoA）、后交通動脈（PCoA）和軟腦膜血管顯示率高于TCD（P＜0.05）；TCD 聯(lián)合頭MRA 對側(cè)支循環(huán)動脈的顯示率與DSA 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 ICAO 患者TCD、MRA、DSA 側(cè)支循環(huán)動脈顯示率比較 ［n（%）］

2.3 ICAO 患者臨床表現(xiàn)、預(yù)后與影像學(xué)結(jié)果的關(guān)系90

例患者均給予抗栓、改善微循環(huán)、抗自由基治療，未進(jìn)行動靜脈溶栓或支架植入治療。60例腦梗死中8例合并顱內(nèi)血管多處狹窄或閉塞，未檢測到側(cè)支循環(huán)，病危最終死亡；4例合并顱內(nèi)血管狹窄，一級側(cè)支代償建立不完善，癥狀進(jìn)行性加重；余42例可檢測到一、二級側(cè)支代償，其他腦血管狹窄程度也不太嚴(yán)重，給予抗栓治療后臨床癥狀改善明顯。TIA 患者（30例）中3例未檢測到側(cè)支動脈代償且伴大腦中動脈狹窄，1例僅檢測到ACoA 開放但伴頸內(nèi)動脈多處狹窄，均最終發(fā)展成腦梗死；余26例一級、二級側(cè)支建立完善，治療后臨床癥狀完全緩解，預(yù)后好。

3 討論

頸內(nèi)動脈閉塞的病人臨床表現(xiàn)輕重不一，主要取決于是否合并顱內(nèi)其他血管狹窄的程度和顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立完善程度。顱內(nèi)血管側(cè)支循環(huán)根據(jù)顱內(nèi)解剖學(xué)特點(diǎn)構(gòu)成可分為3級：主要由前后交通動脈組成一級側(cè)支循環(huán)開放；主要包括眼動脈和軟腦膜側(cè)支動脈組成的二級側(cè)支循環(huán)開放；新生血管形成即三級側(cè)支循環(huán)代償［2］。側(cè)支循環(huán)按級別開放，當(dāng)頸內(nèi)動脈狹窄達(dá)到70%以上時，顱內(nèi)血流量明顯減少，先是一級側(cè)支循環(huán)開放，接著二級側(cè)支循環(huán)開放，但三級側(cè)支循環(huán)開放需要時間，因新生血管生成需要時間［3］。

臨床上頸內(nèi)動脈慢性閉塞，有足夠時間建立側(cè)支循環(huán)，閉塞側(cè)大腦半球可依靠側(cè)支動脈供應(yīng)患側(cè)的大腦半球，側(cè)支循環(huán)很大程度上決定了病變區(qū)域半暗帶范圍和存活時間，增強(qiáng)了溶栓以及神經(jīng)保護(hù)治療的療效，患者可以無臨床癥狀或癥狀較輕。無癥狀性ICAO 占全部ICAO 患者的16%，發(fā)病率低，預(yù)后好［3］。當(dāng)急性ICAO 發(fā)生時，側(cè)支循環(huán)不能在短時間里建立，再加上顱內(nèi)血管多處狹窄，病變側(cè)大腦半球得不到充足血液灌注，從而發(fā)生嚴(yán)重的腦缺血事件［4］。本研究結(jié)果與上述結(jié)果一致；其從發(fā)病機(jī)制上不僅存在低灌注，還有動脈－動脈的栓塞，以肢體無力為首發(fā)癥狀就診的患者最多（68例，75.56%），還有13例表現(xiàn)嚴(yán)重的頭痛，多位于顳頂部，持續(xù)性搏動樣痛，說明頸內(nèi)動脈閉塞初期就可能存在同側(cè)顱外側(cè)支循環(huán)血管代償性擴(kuò)張，因此臨床對于顱腦血管的評價同顱腦的影像學(xué)平掃一樣重要。本研究結(jié)果顯示，腦梗死組與非腦梗死組相比，前者側(cè)支循環(huán)建立更不完善且合并其他腦血管狹窄程度較重，臨床癥狀較重，預(yù)后差。

顏燕紅等［5］通過對19例單側(cè)頸內(nèi)動脈狹窄或閉塞患者的研究顯示，TCD 是判斷顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)（特別是眼動脈）的可靠方法；Ito等［6］通過選擇性MRA 對12例頸內(nèi)動脈狹窄患者的Willis環(huán)側(cè)支血流觀察發(fā)現(xiàn)在頸內(nèi)動脈狹窄的患者中，選擇性MRA 技術(shù)可很容易抑制來自目標(biāo)動脈的遠(yuǎn)端血流信號并清晰顯示通過Willis環(huán)的側(cè)支血流。DSA 是診斷腦血管病變最直接和可靠的檢查方法，與TCD、CTA、MRA 相比，是診斷腦血管狹窄及評價腦動脈側(cè)支代償?shù)慕饦?biāo)準(zhǔn)［7］，但存在腎毒性、造影劑過敏、有創(chuàng)、費(fèi)用高、輻射損害，嚴(yán)重時發(fā)生腦血管痙攣、栓子脫落、腦出血等缺點(diǎn)，不能廣泛運(yùn)用于評估急性腦梗死側(cè)支循環(huán)建立情況［8］。本文結(jié)果顯示，頭MRA 顯示前后交通動脈及軟腦模血管較TCD 好，TCD 對于眼動脈檢測較MRA 清晰，MRA 聯(lián)合TCD 可清楚顯示側(cè)支血管，基本上能夠代替有創(chuàng)DSA 檢查。

總之，ICAO 發(fā)生時，不僅評價頸部和顱內(nèi)血管，還要注意顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)建立完善程度，以便決定下一步的治療方案和預(yù)后的評估。

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