不同術(shù)式聯(lián)合治療中重度高血壓丘腦出血破入腦室臨床研究

王 炬 劉獻(xiàn)志（通訊作者）

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院 鄭州 450052

丘腦出血是高血壓腦出血中的一種危重類型［1］，報(bào)道顯示其約占高血壓腦出血的15%，尤其丘腦出血破入腦室，其致殘、致死率很高，當(dāng)丘腦出血量＞15mL 并破入腦室時(shí)，病死率高達(dá)75%［2］。隨著外科顯微技術(shù)的不斷發(fā)展，高血壓丘腦出血的治療逐漸發(fā)展為以微創(chuàng)手術(shù)為主，特別是出血量較大的丘腦出血患者［3］。本次研究選取我院2010－01—2014－10收治的134例中重度高血壓丘腦出血破入腦室患者，采用側(cè)腦室穿刺引流術(shù)、微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)與腰大池持續(xù)引流術(shù)聯(lián)合手術(shù)治療，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2010－01—2014－10收治的134例中重度高血壓丘腦出血破入腦室患者，均符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議修訂的高血壓腦出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)顱腦CT 和（或）MRI掃描確診；所有患者均有明確高血壓史，其中有糖尿病史58例，高脂血癥史50例，冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病史20例；所有患者均有不同程度的意識障礙及運(yùn)動(dòng)障礙，其中淺昏迷32例，中度昏迷48例，深度昏迷54例；其中左側(cè)丘腦出血70例，右側(cè)64例；按多田公式計(jì)算出血量10～38mL，其中10～20mL 25例，＞20～30mL 68例，＞30～38mL 41例；單側(cè)側(cè)腦室鑄型37例，雙側(cè)側(cè)腦室鑄型26例，第三腦室鑄型者108例，第四腦室鑄型者68例，第三、四腦室鑄型58例；發(fā)病至入院手術(shù)時(shí)間3～48h，其中手術(shù)距發(fā)病6h以內(nèi)18 例，6～12h58 例，＞12～24h38例，＞24～48h20 例。術(shù)前格拉斯哥昏迷評分（GCS）3～8分35例，9～12分67例，＞12分32例。按治療方式的不同分為2組，觀察組70例，對照組64例，2組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 手術(shù)方法所有患者入院后均給予降顱壓、預(yù)防各種并發(fā)癥等治療，同時(shí)行術(shù)前CT 檢查及其他臨床檢查，排除有手術(shù)禁忌證者，做好術(shù)前準(zhǔn)備。對照組采用微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)及側(cè)腦室穿刺引流術(shù)聯(lián)合治療，患者首先行側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，單側(cè)側(cè)腦室鑄型者行單側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)，雙側(cè)側(cè)腦室鑄型者行雙側(cè)側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)。以顱腦CT 顯示的血腫部位定位患側(cè)側(cè)腦室前角穿刺點(diǎn)，應(yīng)盡量避開重要的血管及皮層功能區(qū)，采用龍膽紫做好標(biāo)記，并貼好金屬標(biāo)記物，然后復(fù)查顱腦CT 以檢查穿刺定位是否準(zhǔn)確。常規(guī)消毒鋪巾，局麻后以額發(fā)際后2～3cm、中線旁開1.5～2.5cm 為穿刺點(diǎn)，采用顱錐經(jīng)頭皮直接錐顱，應(yīng)用YL－1型一次性顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針，在電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺側(cè)腦室額角，鉆透顱骨及硬腦膜后拔出針芯，插入塑料鈍頭針芯，進(jìn)針深度4～6cm，取出針芯后蓋好帽蓋，連接引流管后引流陳舊性血腫液。術(shù)后每天應(yīng)用1萬～2萬U 尿激酶液化血腫，夾閉1h后開放引流，復(fù)查頭顱CT 示各腦室無積血后拔除穿刺針。側(cè)腦室微創(chuàng)穿刺引流術(shù)后行丘腦血腫微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)，局部麻醉后采用合適長度的YL－1型一次性顱內(nèi)血腫穿刺針，在電動(dòng)電鉆驅(qū)動(dòng)下穿刺，插入塑料鈍頭針芯直接推進(jìn)血腫腔內(nèi)，拔下針芯，擰緊帽蓋，采用5mL 注射器直接將血腫緩慢抽出，抽吸出部分血腫后，放入針形血腫粉碎器，推注2mL常溫生理鹽水等量反復(fù)沖洗，待排出液轉(zhuǎn)清后向血腫腔內(nèi)注入2mL生理鹽水＋2萬U 尿激酶，封閉、固定引流管，保留4h 后開放引流，3～4 次／d。如復(fù)查頭顱CT示液化血腫已引流完畢，拔除引流管。

觀察組在對照組手術(shù)治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)。患者行微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)及側(cè)腦室穿刺引流術(shù)后復(fù)查頭顱CT，如顯示腦室內(nèi)血腫已基本清除，顱內(nèi)壓接近正常及中線腦室系統(tǒng)已無梗阻時(shí)，行腰大池置管引流術(shù)，患者側(cè)臥位，局麻下在L3～5椎間隙穿刺，有落空感時(shí)拔出針芯，見血性腦脊液流出，將硬膜外導(dǎo)管置入蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，末端接無菌引流袋，需高于外耳道約10cm，控制引流速度，以3～4滴／min為宜，引流3～10d，直至腦脊液轉(zhuǎn)清亮后拔除硬膜外導(dǎo)管。

1.3 觀察指標(biāo)及評定標(biāo)準(zhǔn)術(shù)后存活患者均隨訪至6 個(gè)月，運(yùn)用日常生活能力（ADL）分級評定臨床治療效果，以ADLⅠ～Ⅲ級為恢復(fù)良好，Ⅳ～Ⅴ級及死亡為效果不良。Ⅰ級：完全恢復(fù)日常生活活動(dòng)能力；Ⅱ級：能部分進(jìn)行日常生活活動(dòng)并恢復(fù)部分社會(huì)生活；Ⅲ級：日常生活需他人幫助，可扶杖行走；Ⅳ級：意識清楚，但臥床不起，日常生活需他人幫助；Ⅴ級：呈植物生存狀態(tài)［4］。術(shù)后3、7、14、21d復(fù)查頭顱CT，以判斷腦室內(nèi)出血消散時(shí)間，觀察遲發(fā)型腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 運(yùn)用SPSS 22.0版統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的處理與分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采取均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，2組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用率（%）表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床治療效果比較觀察組死亡7例，存活63例，對照組死亡16例，存活48例；2組存活患者中恢復(fù)良好率比 較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.37，P＜0.01）。見表2。

表2 2組ADL分級情況比較 ［n（%）］

2.2 2組存活患者腦室內(nèi)血腫消散時(shí)間比較觀察組存活者腦室血腫消散時(shí)間≤7d者占71.4%（45／63），明顯高于對照組的45.8%（22／48），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝7.46，P＜0.01）。

2.3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組遲發(fā)型腦水腫發(fā)生率明顯低于對照組，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝4.13，P＜0.05）；而顱內(nèi)感染、消化道出血等發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 2組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 ［n（%）］

3 討論

高血壓丘腦出血起病急、病情變化快，其致殘率、病死率僅次于腦干出血。由于腦室內(nèi)積血可堵塞腦脊液循環(huán)通路致梗阻性腦積水的形成，使腦室系統(tǒng)急劇膨脹、顱內(nèi)壓迅速升高，致使腦部各器官及功能受損和衰竭，從而引起患者的死亡［5］。丘腦解剖位置深，周圍有內(nèi)囊后肢、第三腦室等重要結(jié)構(gòu)，出血后易損傷下丘腦及腦干，患者除具有明顯的神經(jīng)定位體征外，還有一系列內(nèi)臟功能紊亂，如水電解質(zhì)紊亂、應(yīng)激性潰瘍及多臟器功能衰竭等，且由于血腫的占位、擠壓易導(dǎo)致中心疝。丘腦出血極易破入腦室，導(dǎo)致腦室鑄型，從而形成梗阻性腦積水，加重腦干及下丘腦的損傷。目前研究普遍認(rèn)為，對于出血量＞10mL的中重度丘腦出血破入腦室患者外科手術(shù)治療的效果較好。因丘腦的特殊部位，開顱手術(shù)清除血腫的損傷大，可造成內(nèi)囊的嚴(yán)重破壞，導(dǎo)致永久性偏癱，患者難以承受。因此，丘腦出血不宜采用開顱手術(shù)清除血腫，且腦室系統(tǒng)潛在的空間不僅可以緩解血腫對腦組織的直接壓迫性損傷，也可成為引流腦室內(nèi)積血的通道。

側(cè)腦室穿刺引流術(shù)操作簡便、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小，能夠快速建立腦脊液外引流通路，迅速緩解腦積水及高顱壓癥狀，防止腦疝的發(fā)生。但丘腦血腫量較大甚至腦疝已形成的患者，單純的腦室外引流往往不能完全解除顱內(nèi)高壓，而微創(chuàng)血腫穿刺碎吸引流術(shù)結(jié)合腰椎穿刺引流，還可在術(shù)中抽出碎吸針周圍的部分血腫，迅速緩解顱內(nèi)壓，明顯減輕了手術(shù)導(dǎo)致的腦損傷，符合現(xiàn)代微創(chuàng)理念，且可操作性強(qiáng)，明顯降低了手術(shù)難度、縮短了手術(shù)準(zhǔn)備與麻醉時(shí)間。術(shù)后盡早行腰椎穿刺或腰大池持續(xù)引流腦脊液，可加快對中腦導(dǎo)水管和第三、四腦室血腫的清除，加速整個(gè)腦室系統(tǒng)腦脊液的循環(huán)，防止后期梗阻性腦積水的發(fā)生［6］。

本次研究結(jié)果表明，側(cè)腦室穿刺引流術(shù)及微創(chuàng)穿刺碎吸引流術(shù)聯(lián)合腰大池持續(xù)引流術(shù)治療中重度高血壓丘腦出血破入腦室的臨床療效確切，有效提高了患者的生存及生活質(zhì)量，改善了預(yù)后，且遲發(fā)型腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生率低，值得臨床推廣。

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