顱腦損傷開顱術中發生急性腦膨出患者預后相關因素研究

劉振鋒 劉江峰 魏亞輝 張林林 馬 超

陜西咸陽市中心醫院神經外科 咸陽 712000

顱腦損傷開顱術中各種原因可導致急性腦膨出，發生率可達70%以上，一旦發生急性腦膨出，患者病情變得復雜危重，致殘率、致死率高，既具有顱腦損傷的特點，也具有其自身特殊性［1］。目前對這類患者預后相關影響因素的研究報道較為少見，本研究對125例顱腦損傷開顱術中發生急性腦膨出患者的臨床資料進行回顧性分析，以明確其預后影響因素，對臨床治療及判斷預后提供科學依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料我科2010－06—2014－06收治的顱腦損傷開顱術中發生急性腦膨出患者125例，男80例，女45例；年齡15～72歲，平均（38.96±20.12）歲；致傷原因：交通事故90例，高處墜落23 例，打擊傷12 例。術前GCS（格拉斯哥昏迷）評分3～5分38例，6～8分49例，9～12分21例，13～15分17例。其中單純硬膜下血腫33例，硬膜下血腫合并腦挫裂傷35 例，硬膜外血腫25 例，多發血腫32 例。入選標準［2］：（1）均有明確外傷史；（2）術中發生急性腦膨出，并經術后頭顱CT 證實腦膨出原因；（3）受傷到手術時間＜24h。排除標準：（1）嚴重多發傷；（2）體位引起腦組織高出骨窗者。

1.2 研究方法 根據臨床經驗并結合相關文獻，將年齡、手術前后瞳孔變化及GCS評分、腦膨出原因等作為可能的影響因素進行統計分析。

1.3 術后隨訪術后隨訪半年，按格拉斯哥預后評分（GOS）評估預后；GOS評分1～3分為預后不良，4～5分為預后良好。

1.4 統計學處理采用SPSS 17.0軟件進行統計學分析處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，計數資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗，影響因素分析采用二分類多因素Logistic回歸分析，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 急性腦膨出影響因素單因素方差分析將術后6個月時GOS評分1～3分賦值0，4～5分賦值1，對各可能的影響因素進行方差分析，結果顯示，年齡、手術前后GCS評分、手術前后顱內壓、手術前后瞳孔變化、腦膨出原因可影響患者預后。見表1。

2.2 急性腦膨出預后影響因素Logistic回歸分析將預后作為應變量，將表1中具有統計學意義的影響因素作為自變量，進行二分類Logistic回歸分析，結果顯示，年齡、手術前后GCS評分、腦膨出原因與預后密切相關，見表2。

表1 急性腦膨出預后影響因素單因素方差分析

表2 急性腦膨出預后影響因素Logistic回歸分析

3 討論

去骨瓣減壓術治療顱腦損傷，可清除血腫，減輕腦組織的繼發性損害，是目前該病的主要治療方式，但急性腦膨出生率較高，急性腦膨出發生后，通過缺損的顱骨向外疝出的腦組織易嵌頓于骨窗外，引起腦組織挫裂傷，嚴重影響手術效果，也明顯加重患者神經功能障礙，甚至危及患者生命［3］。

本研究結果顯示，手術前后GCS評分是影響術中急性腦膨出患者預后的重要因素，年齡、急性腦膨出也是影響患者預后的重要因素，而顱內壓與患者預后也息息相關。GCS評分可客觀反映大腦皮質及腦干損傷，其評分結果與預后密切相關［4］。本研究中，不同GCS評分的患者預后明顯不同，術后GCS評分也與預后明顯相關，GCS 評分越高，預后越好。本研究結果均證實年齡越大，尤其60歲以上者與預后不良顯著相關，但預后不良比例存在一定差距，可能與本研究中的病例并非完全為重型顱腦損傷有關。與文獻［5］報道一致。筆者分析，這可能與年齡較大的患者其腦修復能力、代償能力及可塑性下降，且常合并基礎疾病，機體各器官功能衰退，術后整體恢復更差有關［6］。本研究中，術后頭顱CT檢查顯示，遲發性硬膜外血腫、硬膜下或腦內血腫、大面積腦缺血或腦梗死、彌漫性腦腫脹是急性腦膨出發生的原因，其中遲發性硬膜外血腫是引起急性腦膨出最常見的原因，也是患者預后良好率最高的一種類型，不同腦膨出原因各組間比較差異有統計學意義（P＝0.000）。手術側開顱去骨瓣清除血腫及切除壞死腦組織減壓后尤其減壓過快時，導致對側著力點破裂血管或骨折斷端板障因突然解除壓迫發生出血而形成新的血腫或因未行分梯度打開硬腦膜早期減壓，導致血管急性擴張出血致使血腫增大［7］，主要見于減速傷患者的著力側，均是遲發性硬膜外血種發生的重要原因，而這類急性腦膨出具有其特點，表現為膨出的腦組織波動好，質地好，且血腫較局限，主要位于硬膜外，當及時行對側開顱血腫清除術后，顱內壓得以良好控制后，多可緩解，預后良好，因此，這類急性腦膨出又稱良性腦膨出［8］。文獻［9］報道，22例術中表現為遲發性顱內血腫的腦膨出患者，GOS評分恢復良好及中殘者占40.9%。急性彌漫性腦腫脹是另一個重要病因，患者常出現瞳孔散大固定，對光反射消失，發生原因多為剪切力作用導致運動中樞損傷使腦血管急劇擴張或手術減壓后，導致大量血流灌入自動調節功能喪失而麻痹的血管，造成血管極度充盈出現過度灌注損傷，這類腦膨出常伴廣泛的急性腦水腫，膨出的腦組織質地硬，皮層血管形成血栓，腦搏動消失，預后較差，又稱惡性腦膨出。

瞳孔改變為顱腦損傷重要的神經系統體征，通過觀察其大小、對光反射等可判定腦損傷的程度及評估預后，有學者認為［10］，瞳孔變化相比GCS評分，因不受主觀意識的影響，對傷情的判斷及預后評估更為客觀。顱內壓不僅是評估顱腦損傷疾病嚴重程度及病情變化的主要指標，而且也是判斷術中急性腦膨出患者預后的重要因素，本研究顯示，42例監測顱內壓者，無論術前還是術后，顱內壓越高，預后越差。但本研究中并未將瞳孔變化及顱內壓變化作為影響因素引入方程，主要與本研究中絕大多數患者隨病情進展均存在瞳孔改變，而顱內壓監測所占比例又較低，不能代表全組顱內壓的變化有關，因此，這兩種因素是否能作為術中急性腦膨出預后的獨立影響因素仍有待大樣本研究證實。

綜上所述，顱腦損傷術中發生急性腦膨出預后的影響因素眾多，總體預后差。如何在術前或術中預防急性腦膨出的發生為關鍵環節，對于已發生急性腦膨出者，應判斷原因，進一步確定治療措施，尤其良性腦膨出應及時有效的處理，可明顯降低病死率及病殘率，改善預后。

［1］ 何建青，王玉海，張春雷，等.顱腦損傷開顱術中急性腦膨出預后影響因素分析（附168 例報告）［J］.中華神經外科雜志，2015，31（4）：362－364.

［2］ 劉延榮.顱腦外傷術中急性腦膨出32例原因及預后分析［J］.陜西醫學雜志，2012，41（9）：1 256－1 257.

［3］ 劉勝初，楊建雄.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的臨床及預后［J］.廣東醫學，2004，25（8）：967－968.

［4］ Tirumandas M，Sharma A，Gbenimacho I，et al.Nasal encephaloceles：A review of etiology，pathophysiology，clinical presentations，diagnosis，treatment，and complications［J］.Childs Nerv Syst，2013，29（5）：739－744.

［5］ Valdez CM，Altmayer SP，Barrow MA，et al.Encephaloceleradial，cardiac，gastrointestinal，anal／renal anomalies：Novel evidence for a new condition？［J］.Am J Med Genet A，2014，164A（5）：1085－1091.

［6］ 金保哲，張新中，周文科，等.重型顱腦創傷開顱術中急性腦膨出原因分析與對策［J］.中華神經外科雜志，2014，30（3）：242－244.

［7］ 楊波，洪文瑤，魏晨斌，等.重型顱腦損傷去骨瓣減壓術后腦膨出的臨床特征［J］.中國實用神經疾病雜志，2013，16（7）：72－74.

［8］ 李智超，李會果，梁艷，等.重型顱腦損傷術中急性腦膨出的原因與防治對策［J］.中國實用神經疾病雜志，2011，14（7）：36－38.

［9］ 王曉軍，周岱，卞杰勇，等.顱腦創傷術中急性腦膨出改良過渡性關顱方法的初步探討［J］.中華神經外科雜志，2014，30（3）：245－247.

［10］ 宋張平，陶冶飛，宋蓉蓉，等.連續性血液濾過治療腦外傷術后難治性急性腦膨出的療效觀察［J］.中華危重病急救醫學，2013，25（5）：306－309.