小骨窗與常規骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的效果對比

黃聰曦

1）福建漳州市中醫院神經外科 漳州 363000 2）博茨瓦納仰佳圭醫院神經外科 弗朗西斯頓市·博茨瓦納 00267

高血壓腦出血患者具有發病急和病情危險等特點，同時病死率較高。本次研究探討骨小窗開顱術治療高血壓腦出血的臨床療效，并以常規骨瓣開顱術治療作對照，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷與納入標準符合中華醫學會全國腦血管病學術會議制定的高血壓腦出血診斷標準［1］。臨床表現為偏身感覺障礙和偏癱等癥狀，部分患者伴嘔吐和頭痛及意識障礙等。所有患者均為初次手術；采用頭顱CT 檢查，提示血腫位于基底節區，且出血量30～70mL［2］。存在高血壓史或發病時血壓升高及其他原因自發性腦出血。入院時生命體征平穩且GCS評分＞6分。所有患者均無嚴重性肝腎等器質性疾病及手術禁忌證，自愿接受治療且簽署知情同意書。

1.2 一般資料選取我院2012－06—2013－12符合以上診斷及納入標準的82例高血壓腦出血患者為本次研究對象。按照隨機數字表法分為對照組和治療組各41例。對照組男23例，女18例；年齡42～79歲，平均（61.0±1.5）歲；格拉斯哥昏迷評分（GCS）平均（8.3±1.0）分。治療組男25例，女16例；年齡45～77歲，平均（62.5±1.0）歲；平均GCS評分（8.6±0.7）分。2組GCS評分和性別等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.3 治療方法2組患者術前均需做好準備，并于術后給予吸氧和脫水及采用神經營養等藥物治療。維持水電解質及酸堿平衡，控制好血壓。對照組采用常規骨瓣開顱術。采用全麻，并實施擴大翼點開顱法。從中線旁3cm，于患者頂結節前轉向顳部，然后經耳前1cm 一直到顴弓［3］。將骨瓣翻向顳側，將皮瓣翻向前下方。待血腫清除后在患者血腫腔內放置引流管引流。術后使用抗生素預防感染。

治療組采用小骨窗開顱術。術前采用頭顱CT 確定血腫位置，然后以出血面積最大且接近顱骨最近處的CT 層面為中心［4］。采用全麻，切口位于患者頭皮處，長度5cm。將切口使用乳突牽開器撐開，在患者顱骨處鉆孔作3～4cm 骨窗，然后穿刺并抽出血腫以減壓，并緩慢進入到血腫腔內，采取低壓吸除血腫。手術過程中需邊沖洗邊止血，一直到沖洗液清亮為止。手術后采用無菌紗布貼于創面，并放置引流管引流。

1.4 觀察指標比較2組平均手術時間和平均術中出血量及平均住院時間、術后并發癥、臨床療效。

1.5 評價標準出血量為最終吸引瓶總血量－術中用水量＋棉片×2mL［5］。根據患者術后日常生活能力（ADL）確定臨床療效標準［6］。恢復良好（ADL Ⅰ～Ⅱ）：患者完全或部分恢復日常生活，且可獨立生活。中殘（ADL Ⅲ）：患者需人協助或拄拐杖才可行走。重殘（ADL Ⅳ）：患者臥床且日常生活需人照料。植物生存（ADL Ⅴ）：患者僅存最小反應。死亡。有效率＝（恢復良好＋中殘）／總例數×100%。

1.6 統計學方法采用SPSS 19.0軟件處理數據。計量資料采用±s表示，采用t檢驗。計數資料以率（%）表示，采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 術中及術后指標2組平均手術時間和平均術中出血量及平均住院時間比較，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組術中及術后指標比較 ±s）

表1 2組術中及術后指標比較 ±s）

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2.2 臨床療效2組治療有效率比較，差異有統計學意義（χ2＝26.22，P＜0.05）。見表2。

表2 2組臨床療效比較 ［n（%）］

2.3 并發癥治療組術后腦水腫1例，再出血1例；對照組術后腦水腫2例，再出血2例，再次手術1例，切口腦脊液漏1例，切口感染1例；治療組并發癥發生率7.32%（3／41）與對照組17.07%（7／41）比較，差異有統計學意義（χ2＝10.64，P＜0.05）。

3 討論

臨床傳統治療高血壓腦出血方法為藥物治療，但其治療效果并不理想［7］。近年來，隨著臨床微創技術和CT 等影像技術快速發展，使得高血壓腦出血臨床診斷準確性得到提高，同時也提高臨床手術治療準確性，減少對患者腦組織損傷［8］。對高血壓腦出血患者來說，治療關鍵為避免血腫壓迫腦組組及減輕腦組織水腫所致繼發性腦損害［9］。因此，臨床選擇正確手術治療方法十分關鍵，然而手術治療主要是清除血腫并控制出血，同時降低患者顱內壓，恢復受壓神經細胞，避免或減輕患者出血后所致病理變化。但目前對外科治療還無統一標準，主要是與患者出血部位及出血量及出血速度、年齡等有關。目前臨床手術方式主要有常規骨瓣開顱血腫清除術、小骨窗開顱血腫清除術、錐顱穿刺血腫抽吸術、立體定向穿刺抽吸術等。

本文結果表明，采用小骨窗開顱術治療高血壓腦出血可縮短手術時間，減少術中出血量，并減少并發癥發生，提高臨床療效，進而加速患者康復，縮短臨床住院時間。這可能與小骨窗開顱術具有以下特點有關：其有效結合常規骨瓣開顱及鉆孔引流術優點，具有創傷小和手術時間短；同時其可在直視下實施操作，并可徹底清除血腫，具有較好止血效果。此外，這種手術方式操作較為簡單，且對患者腦組織牽拉較少，術后患者腦組織反應較輕，可避免發生腦水腫，促進患者語言及肢體功能恢復。小骨窗開顱術還可降低常規骨瓣減壓敞開硬腦膜切口腦脊液漏發生。所以，臨床采用小骨窗開顱術后具有較強的適用性，且臨床治療效果好。但臨床采用小骨窗治療高血壓腦出血也存在一定局限性，術前患者已發生腦疝或血腫量＞70mL 或＞48h且血腫周圍腦水腫已形成者，對這些患者實施小骨窗開顱術時需特別謹慎。同時對于昏迷程度較深且頭顱CT 中線結構偏移＞15 mm 者均采用常規骨瓣減壓血腫清除術治療，以改善患者預后，提高患者生活質量。此外，小骨窗術后患者部分出現腦水腫等情況，需采用常規骨瓣術改善患者臨床癥狀。

由于高血壓腦出血疾病是一種全身性病理改變，患者會同時存在累及多個器官和臟器情況［10］，因此圍手術期處理十分關鍵。手術治療只是其中一個環節，為降低患者術后并發癥發生率及殘疾、病死率，術后需維持患者血壓在正常范圍內，并積極控制患者腦水腫，有效改善患者局部腦血流循環，保持患者呼吸通暢［11］，并預防肺部感染及消化道出血等癥狀發生，有效維持患者水電解質平衡，嚴密觀察患者引流管、引流液顏色和性質及量等情況［12］。

綜上所述，臨床采用小骨窗開顱術治療高血壓腦出血，具有手術時間短和術中出血量少及術后并發癥少等優點，同時患者預后較好。但在對患者實施或選擇手術時需根據患者實際情況，以免耽誤最佳治療時機。圍手術期間，需嚴密監控患者各項指標，并加強護理及控制基礎疾病等，以提高有效率，促進患者康復。

［1］ 張清倫.小骨窗微創手術與傳統大骨瓣開顱治療老年性高血壓腦出血的對比研究［J］.醫藥論壇雜志，2011，32（5）：106－108.

［2］ 徐樹林.小骨窗與常規骨瓣開顱治療基底節區高血壓腦出血的臨床效果比較［J］.臨床合理用藥雜志，2011，4（7）：98－99.

［3］ 王贛江.小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較［J］.山東醫藥，2011，51（26）：58－59.

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［5］ 王建飛，馬國峽，石東付，等.小骨窗開顱手術治療老年高血壓性腦出血的療效［J］.中國老年學雜志，2012，32（3）：475－477.

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［7］ 賀文選，楊利軍，趙金龍.中等量高血壓腦出血外科治療方法選擇［J］.河北醫藥，2012，34（7）：1 045－1 046.

［8］ 付偉奇.小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療腦出血86例［J］.中國現代醫生，2012，50（8）：136－137.

［9］ 郭奕浩，黃永誼，余永明.小骨窗開顱術與常規骨瓣開顱術治療高血壓腦出血的臨床療效比較分析［J］.中國醫藥導刊，2012，14（6）：980；982.

［10］ 肖軍.小骨窗開顱術在高血壓腦出血治療中的應用研究［J］.中國現代醫學雜志，2010，20（5）：766－768.

［11］ 李正明，卜向飛，金孝東，等.高血壓腦出血手術治療的術式選擇［J］.現代中西醫結合雜志，2012，21（34）：3 811－3 812.

［12］ 陳東.小骨窗開顱術與大骨瓣開顱術治療高血壓腦出血療效比較［J］.河北醫藥，2013，35（20）：3 128－3 129.