缺血性腦卒中各TOAST 亞型的DWI病灶分布

朱國(guó)燕 邵國(guó)富

1）江蘇常州市第一人民醫(yī)院 常州 213003 2）蘇州大學(xué)附屬第二醫(yī)院 蘇州 215004

本研究連續(xù)性登記2012－08－01—2013－05－28因急性缺血性腦卒中在我科住院治療的194例患者，采用前瞻性對(duì)列的方法，進(jìn)行TOAST 分型，記錄其影像學(xué)資料，以研究不同亞型腦部缺血病灶的分布特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1 研究設(shè)計(jì)根據(jù)TOAST 分型設(shè)計(jì)登記表格，采用前瞻性隊(duì)列研究方法，記錄DWI及MRI的病灶部位分布。

1.2 研究對(duì)象連續(xù)性登記2012－08－01—2013－05－28因急性缺血性腦卒中在我科住院治療患者194例，急性定義為發(fā)病3d以?xún)?nèi)，并至少接受1次MRI和DWI檢查。

1.3 研究方法由2位資深神經(jīng)科醫(yī)生根據(jù)入選合格病例填寫(xiě)缺血性腦卒中入院登記表，詳細(xì)記錄其相關(guān)輔助檢查結(jié)果，以1993 年美國(guó)TOAST 試驗(yàn)制定的分型標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行TOAST 分型。由另1位神經(jīng)科醫(yī)生在不知亞型情況下，記錄DWI及MRI檢查所示病灶部位、分布類(lèi)型。

1.4 病灶分布類(lèi)型首先分為單一病灶和多個(gè)病灶。（1）單一病灶：分為同時(shí)累及皮質(zhì)皮質(zhì)下病灶、皮質(zhì)病灶、皮質(zhì)下病灶≥15 mm、皮質(zhì)下＜15 mm（皮質(zhì)下病灶包括小腦和腦干）。（2）多個(gè)病灶：①同一血管分布區(qū)多個(gè)病灶：a.散在病灶，b.連續(xù)病灶另附加一病灶；②多個(gè)血管分布區(qū)多個(gè)病灶：a.前循環(huán)，b.后循環(huán)，c.雙測(cè)前循環(huán)，d.前后循環(huán)。前循環(huán)血管分布區(qū)定義：大腦前動(dòng)脈，大腦中動(dòng)脈（紋狀體支，皮層支，深穿支），前脈絡(luò)膜動(dòng)脈，分水嶺梗死，白質(zhì)或深部組織單一深穿支梗死。后循環(huán)定義：大腦后動(dòng)脈，基底動(dòng)脈及其邊緣支（長(zhǎng)周支、短周支、旁正中支），小腦動(dòng)脈（小腦上動(dòng)脈，小腦前下動(dòng)脈，小腦后下動(dòng)脈），小腦分水嶺梗死。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)病灶分布類(lèi)型進(jìn)行Monte corloχ2檢驗(yàn)。每一病灶部位與不同亞型對(duì)應(yīng)比較，應(yīng)用Fisher’s exactχ2檢驗(yàn)計(jì)算P 值及OR 值、95%CI。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料納入194例缺血性腦卒中患者，TOAST 亞型分布為心源性腦栓塞（CE）32 例，大動(dòng)脈型（LAA）34 例，腔隙型（SAO）61例，其他原因（SDE）9例，不明原因（SUE）58例。見(jiàn)表1。

表1 194例腦卒中患者TOAST 亞型分布及年齡、性別分布

2.2 病灶分布類(lèi)型單一病灶158例，同一血管分布區(qū)多發(fā)病灶21例，多個(gè)血管分布區(qū)的多發(fā)病灶15 例。TOAST亞型中分布如表2所示，經(jīng)χ2檢驗(yàn)示不同亞型的DWI病灶分布類(lèi)型存在顯著差異。

以每一病灶部位與不同亞型對(duì)應(yīng)進(jìn)行Fisher’s exactχ2檢驗(yàn)，計(jì)算P 值及OR 值，95%CI。在10 種病灶分布類(lèi)型中，同時(shí)累及皮質(zhì)皮質(zhì)下病灶更多見(jiàn)于CE（34.4%vs 5.6%，P＜0.001），OR 值8.73，95%CI3.24～23.55。前后循環(huán)的多發(fā)病灶也多見(jiàn)于心源性腦栓塞（9.4%vs 0.6%，P ＝0.015），OR 值16.345，95%CI 1.64～162.63。多個(gè)循環(huán)的多發(fā)性病灶亦趨向于CE（12.5%vs 3.7%，P＝0.066），OR值3.63，95%CI0.96～13.72。

同一血管分布區(qū)的多發(fā)病灶多見(jiàn)于LAA（29.4%vs 6.9%，P＜0.001），OR 值6.04，95%CI2.36～15.48。其中同一血管分布區(qū)散在小病灶亦多見(jiàn)于LAA（8.8%vs 1.9%，P＜0.022），OR 值6.58，95%CI1.40～30.88。連續(xù)病灶另附加一病灶也較多見(jiàn)（20.6%vs 5.0%，P＝0.008），OR 值4.63，95%CI1.55～13.78。僅累及皮質(zhì)的單一病灶趨向于LAA（29.4%vs 13.7%，P＝0.077），OR 值2.44，95%CI 1.03～5.76。限于一側(cè)前循環(huán)的多個(gè)血管分布區(qū)的多發(fā)病灶也趨向于LAA（5.9%vs 1.3%，P＝0.086），OR 值8.67，95%CI0.83～106.67。

皮質(zhì)下≥15mm 的單一病灶中，72.2%（26／36）的患者為不明原因型腦梗死，雖然其中50.9%患者臨床表現(xiàn)為典型的腔隙型梗死綜合征，無(wú)動(dòng)脈狹窄和心源性栓子來(lái)源，但由于腔隙型梗死的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為＜15mm，其只能被劃分為不明原因型腦梗死。皮質(zhì)下＜15 mm 梗死灶的卒中患者，88.4%（61／69）為小動(dòng)脈閉塞型腦梗死，4例為其他原因型腦梗死，4例為不明原因型腦梗死。其中2例有房顫史，心臟扇超示有心源性栓子來(lái)源，另2例同時(shí)有腔隙性梗死和大動(dòng)脈狹窄。

表2 各TOAST 亞型DWI病灶的分布類(lèi)型

3 討論

缺血性腦卒中發(fā)病機(jī)制不同，其病灶部位、分布類(lèi)型亦不同，因此，在腦梗死病因?qū)W分型基礎(chǔ)上進(jìn)行影像學(xué)研究，有利于更好的分型，病情預(yù)后評(píng)估及治療。本組入選病例194例中，36例（18.6%）DWI上顯示多發(fā)性梗死灶，低于國(guó)外報(bào)道的36.0%［1］。

研究發(fā)現(xiàn)，病灶分布類(lèi)型與各TOAST 亞型間存在相關(guān)性。單一皮質(zhì)皮質(zhì)下病灶、前后循環(huán)的多發(fā)病灶更多見(jiàn)于心源性腦栓塞，單一血管分布區(qū)的多發(fā)病灶多見(jiàn)于大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中，僅累及皮質(zhì)的單一病灶、限于一側(cè)前循環(huán)的多個(gè)血管分布區(qū)的多發(fā)病灶趨向于大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中亞型，與Kang報(bào)道［2］相似。研究表明，急性腦缺血卒中患者早期DWI檢查表現(xiàn)可提示梗死病因及發(fā)病機(jī)制。

雖然本研究未直接測(cè)量病灶大小，但心源性腦栓塞與單一皮質(zhì)皮質(zhì)下病灶相關(guān)，而大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中與僅累及皮質(zhì)的單一病灶相關(guān)；心源性腦栓塞多見(jiàn)多個(gè)循環(huán)的多發(fā)性病灶，而大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中多見(jiàn)限于一側(cè)前循環(huán)的多個(gè)血管分布區(qū)的多發(fā)病灶及同一血管分布區(qū)的多發(fā)病灶，這些都間接支持Timsit的研究結(jié)論：動(dòng)脈源性栓子較小，梗死部位位于動(dòng)脈更遠(yuǎn)端，梗死范圍較小。而心源性栓子較大，梗死動(dòng)脈的近端多見(jiàn)，梗死面積較大［3］。

皮質(zhì)下＜15mm 梗死灶的卒中患者，不限于小動(dòng)脈閉塞型腦梗死，也可能為心源性腦栓塞或大動(dòng)脈粥樣硬化性卒中。這支持皮質(zhì)下腔隙性梗死病灶不僅僅是由于深穿支小動(dòng)脈閉塞所致，有一部分為心源性或大動(dòng)脈源性微栓塞所致［4］。皮質(zhì)下≥15 mm 的單一病灶中，50.9%的患者雖然臨床表現(xiàn)為典型的腔隙型梗死綜合征，且無(wú)動(dòng)脈狹窄和心源性栓子來(lái)源，但由于腔隙型梗死的影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)為＜15mm，只能被劃分為不明原因型腦梗死。2007 年Han提出，單個(gè)新發(fā)的穿支供血區(qū)梗死病灶，直徑＜2.0cm，且血管成像檢查顯示相關(guān)動(dòng)脈正常，則定義為小動(dòng)脈病變。若患者的梗死灶與小動(dòng)脈病變相似，但相關(guān)動(dòng)脈存在狹窄或閉塞，同時(shí)存在1個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，則歸為動(dòng)脈血栓形成；但如果該患者不存在1個(gè)或多個(gè)系統(tǒng)性動(dòng)脈粥樣硬化證據(jù)，則歸為SUD 中的不確定病因亞型（SUDu），并稱(chēng)之 為改良TOAST 分型法［5－6］。

綜上所述，不同的影像學(xué)分布類(lèi)型及特點(diǎn)與不同病因的腦梗死亞型存在相關(guān)性，是腦梗死早期病因分型的重要依據(jù)和線(xiàn)索，在臨床上可指導(dǎo)卒中急性期的治療。

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