1例高血壓合并心、肺及腎功能不全患者的藥學監護

謝寧葉曉芬沈毅唐扣明*（.復旦大學附屬中山醫院青浦分院藥劑科 上海 0700；. 復旦大學附屬中山醫院藥劑科 上海 0003）

1例高血壓合并心、肺及腎功能不全患者的藥學監護

謝寧1*葉曉芬2沈毅1唐扣明1**
（1.復旦大學附屬中山醫院青浦分院藥劑科 上海 201700；2. 復旦大學附屬中山醫院藥劑科 上海 200032）

目的：探討臨床藥師對住院患者藥學監護的模式。方法：臨床藥師參與1例高血壓合并急性心梗，慢性支氣管炎及腎功能不全患者的藥物治療，對患者在腎功能不全情況下的高血壓藥物、β-受體阻滯劑的使用等方面提出了參考意見，并提供個體化藥學服務。結果：臨床藥師通過全程的藥學服務，為臨床提供合理性建議。結論：臨床藥師參與用藥實踐可以提高藥物使用的規范性、合理性。

高血壓 臨床藥師 藥學監護

高血壓是常見的慢性病之一，也是心腦血管最重要的危險因素，主要并發癥有腦卒中、心肌梗死、心力衰竭及慢性腎臟病等。老年人是高血壓多發群體，占高血壓患者的50%以上。老年高血壓患者常合并有多種其他疾病，如何正確選擇及合理使用抗高血壓藥物，使老年高血壓患者從抗高血壓藥物治療中獲益，是至關重要的[1-2]。本文以臨床藥師參與1例高血壓合并急性心梗、慢性支氣管炎及腎功能不全患者降壓治療過程，以期建立藥師的臨床思維，規范及合理使用藥物。

1 病史摘要

患者，女性，79歲，反復發作性胸痛3月余，加重2 d入院。患者3個月前在無明顯誘因下出現發作性胸骨后疼痛，多于晚飯時發生。2 d前患者晨起、午間及晚餐時3次突發心前區刺痛，發作時間延長至10 min以上，休息或服用保心丸后可自行緩解，無放射痛，無大汗，無明顯胸悶、氣促，送我院急診。查心電圖：竇性心律，房性早搏，I、II、III、aVF、V3-V6導聯ST段水平壓低。肌鈣蛋白Ⅰ：11.934 μg/L。胸片：慢性支氣管炎、肺氣腫伴感染。心影飽滿，主動脈弓鈣化。患者既往有高血壓史2年，最高血壓170/100 mmHg。有腔隙性腦梗死、慢性支氣管炎及急性肝炎病史。入院診斷：①冠心病，急性非ST段抬高性心肌梗死Killip III級。②慢性支氣管炎，急性發作期，肺氣腫。③高血壓2級（很高危）。

患者入院后給予阿司匹林腸溶片、硫酸氫氯吡格雷片、依諾肝素鈉注射液抗栓，阿托伐他汀鈣片調脂穩定斑塊，琥珀酸美托洛爾緩釋片減輕心臟負荷，福辛普利鈉片抗心室重構，注射用頭孢西丁抗感染，阿魏酸哌嗪片護腎，螺內酯片、托拉塞米注射液利尿等對癥支持治療，患者癥狀好轉。第二日血壓167/68 mmHg，血肌酐195 μmol/L，尿素氮13.6 mmol/L，尿酸701 μmol/L，給予加用碳酸氫鈉片，福辛普利鈉片和托拉塞米注射液加量治療。第三日血壓95/35 mmHg，血肌酐199 μmol/L，尿酸757 μmol/L，給予停用福辛普利鈉片，托拉塞米注射液減量等治療，后患者血壓控制尚可，無相關降壓藥物調整。入院第六日血肌酐242 μmol/L，尿素氮16.2 mmol/L，尿酸800 μmol/L，停用注射用磷酸肌酸鈉（見表1，表2，表3）。

表1 血壓變化

表2 實驗室檢查

表3 藥物治療調整過程

2 分析與討論

2.1 腎功能不全患者的高血壓藥物選擇

2014年美國成人高血壓指南[3]指出，高血壓合并腎功能損害的患者，其降壓的目標值為＜140/90 mmHg，首選血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻滯劑（ARB）治療。ACEI或ARB既有降壓，又有降低蛋白尿的作用，因此，對于高血壓伴腎臟病患者，尤其有蛋白尿的患者，應作為首選；如不能達標可加用長效鈣通道阻滯劑（CCB）和利尿劑。若腎功能顯著受損如血肌酐＞3 mg/dl，或腎小球濾過率低于30 ml/ min?1.73 m2或有大量蛋白尿，此時宜首先用二氫吡啶類CCB；噻嗪類利尿劑可改用襻利尿劑（如呋塞米）。由于該患者有冠心病，急性心梗，考慮使用CCB類藥物可能出現心悸、心動過速、頭痛、潮紅、體液潴留等不良反應，因此在入院后開始使用福辛普利鈉控制血壓，美托洛爾緩釋片和托拉塞米在改善心功能的同時可控制血壓。后來根據患者血壓變化和腎功能損害逐漸加重的情況，藥師提出繼續使用福辛普利鈉可能會加重腎功能損害，建議停用福辛普利鈉。而腎功能不全使用利尿劑可引起血容量降低，使腎小球濾過率下降，血尿素氮、肌酐升高，反而促使腎功能惡化[4]，應慎重使用，使用托拉塞米和螺內酯時注意監測電解質的變化。之后腎功能損害繼續加重，藥師提出磷酸肌酸有可能使腎功能下降，建議停用磷酸肌酸，停藥2 d后患者的血肌酐和尿素氮有所好轉。

2.2 冠心病、高血壓伴慢性支氣管炎及感染的β-受體阻滯劑的使用

β-受體阻滯劑可以抑制交感活性、降低心肌耗氧并上調心肌細胞β-受體的表達，改善心肌重塑，對冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、心力衰竭有重要的治療意義。臨床治療中通常慎重使用，主要考慮β-受體阻滯劑可能會誘發氣道收縮，加重慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者的病情。從藥物治療的角度，需要找到藥物治療的主要矛盾處理疾病[5]，本例患者疾病的主要矛盾是冠心病、急性心肌梗死、高血壓，次要矛盾為慢性支氣管炎、肺氣腫伴感染，故可使用β-受體阻滯劑但須謹慎。有研究指出[6]，對輕、中度且病情穩定的COPD患者，應用心臟選擇性β1-受體阻滯劑對肺功能FEV1無顯著影響。中國《β-腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識》[7]認為：β-受體阻滯劑可導致危及生命的氣道阻力增加，故禁用于哮喘或支氣管痙攣性COPD。但對某些COPD患者而言，使用β-受體阻滯劑利大于弊，故COPD并非禁忌證，除非有嚴重的反應性氣道疾病。合并無支氣管痙攣的COPD或外周血管疾病的心血管病患者，仍可從β-受體阻滯劑治療中顯著獲益。β-受體阻滯劑具有明顯異質性，其異質性來自3種主要差異：心臟選擇性（β1） 、脂溶性及內在擬交感活性[8]，建議選用無內在擬交感活性、對β1-受體選擇性較高、高親脂性的β-受體阻滯劑如美托洛爾、比索洛爾。因此在本治療中建議繼續使用美托洛爾緩釋片治療，使用美托洛爾緩釋片時注意，避免其會引起支氣管痙攣，藥師建議可加用吸入β2-受體激動劑控制癥狀[9]，醫師未采納。藥師告知患者要注意氣道癥狀，因其會影響糖代謝，抑制胰島素的釋放，減弱交感神經對低血糖的反應，影響脂代謝。用藥期間應監測患者的癥狀體征、心率、血壓、血脂、血糖和呼吸功能等基本情況。

3 結語

老年高血壓患者合并腎功能不全時應首選ACEI或 ARB，密切監測腎功能，但是當腎功能損害逐漸加重時，須及時停用。合并慢性支氣管炎急性發作時可以使用β1-受體阻滯劑，同時注意監測患者的癥狀體征、心率、血壓、血糖和呼吸功能等基本情況。臨床藥師通過參與治療和臨床藥物治療方案設計，運用藥學專業知識，提示醫師用藥的潛在風險，并告知患者使用藥物的必要性和可能發生的不良反應，以此提高患者用藥的依從性和安全性，有利于患者的長期治療和疾病的控制，減少不良反應。

[1] 李玉琴, 李娜, 陳軼楠. 老年高血壓降壓藥物的合理選擇[J]. 中國老年學雜志, 2012, 32(21): 4848-4850.

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[3] James PA, Oparil S, Carter BL, et al. 2014 evidence-based guideline for the management of high blood pressure in adults: report from the panel members appointed to the Eighth Joint National Committee (JNC 8) [J]. JAMA, 2014, 311(5): 507-520.

[4] 王玉慧, 羅朝利, 史文慧, 等. 慢性腎功能不全合并高血壓的臨床用藥選擇[J]. 中國藥業, 2011, 20(22): 70-71.

[5] 葉曉芬, 蔡映云, 呂遷洲. 藥物治療的矛盾現象、產生原因及其處理[J]. 醫學與哲學, 2013, 34(10): 1-4.

[6] 梁瀛, 蘇健, 賀倍. 選擇性β1受體阻滯劑對慢性阻塞性肺疾病合并心血管疾病患者肺功能的影響——Meta分析[J]. 國際呼吸雜志, 2011, 31(17): 1290-1294.

[7] 中華醫學會心血管病學分會中華心血管病雜志編輯委員會. β腎上腺素能受體阻滯劑在心血管疾病應用專家共識[J]. 中華心血管病雜志, 2009, 37(3): 195-209．

[8] 唐新華, 王雁. β受體阻滯劑臨床使用的若干問題[J]. 心腦血管病防治, 2014, 14(5): 357-359.

[9] 孫思慶, 林勇, 張薔, 等. 心臟選擇性β受體阻滯劑對COPD患者呼吸功能的影響—Meta分析[J]. 中國呼吸與危重監護雜志, 2013,12(2): 116-123.

2014上海科技獎勵大會頒獎 首次評出自然科學特等獎

5月18日，2014年度上海市科學技術獎勵大會舉辦，共授獎287項（人）。其中，10人獲青年科技杰出貢獻獎，26項成果獲自然科學獎，26項成果獲技術發明獎，222項成果獲科技進步獎，3位外籍專家獲國際科技合作獎。由上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院陳賽娟團隊完成的“髓系白血病發病機制和新型靶向治療研究”項目榮獲自然科學獎特等獎，這是上海科技獎勵自然科學獎領域出現的第一個特等獎。

（上海市科學技術獎勵網站）

Pharmaceutical care for one case of patient with hypertension
complicated with the cardiac, lung and renal insufficiency

XIE Ning1*, YE Xiaofen2, SHEN Yi1, TANG Kouming1**
(1.Department of Pharmacy, Qingpu Branch of Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 201700, China; 2. Department of Pharmacy, Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University, Shanghai 200032, China)

Objective: To explore the model for clinical pharmacists to provide pharmaceutical care for inpatients. Methods: Through participating in drug therapy of a patient with hypertension complicated with coronary artery disease and chronic bronchitis and renal insufficiency, clinical pharmacist could propose suggestions for the use of antihypertensives and β-receptor blockers in the case of renal insufficiency and provide individualized pharmacy service for patient. Results: Clinical pharmacist could give reasonable recommendations for clinic by monitoring the whole course of treatment. Conclusion: The standardization and rationality of drug use can be improved by the practice of clinical pharmacist participating in clinical medication.

hypertension; clinical pharmacists; pharmaceutical care

R544.1

B

1006-1533(2015)11-0043-03

謝寧，主管藥師。研究方向：臨床藥學。E-mail：hisser@163.com

**通訊作者：唐扣明，副主任藥師。研究方向：醫院藥學。E-mail：menshishan@163.com

2015-02-14）