老年危重癥患者血清1，25(OH)2D3水平與APACHEⅡ評分及預后的關系

殷德平 李欣欣 (淄博市第一醫院急診科，山東 淄博 255200)

隨著我國人均期望壽命的增加，老年危重癥患者逐漸增多，且多合并慢性基礎疾病，有病情嚴重、變化較快、治療難度大、病死率高等特點〔1〕。因此，及時做好老年危重癥患者病情評估、早期預警和干預具有重要的臨床意義。急性生理與慢性健康狀況評分(APACHE)Ⅱ系統是重癥監護室患者病情嚴重程度評價最廣泛應用的評分系統，能夠了解患者病情的嚴重程度、計算病死率、預測患者預后。相關研究結果表明〔2〕，危重癥患者常發生維生素D缺乏，影響疾病的嚴重程度和預后，而老年人群維生素D缺乏發生率達50% ～90%，但老年危重癥患者維生素D缺乏和疾病預后的相關研究較少。本研究擬探討老年危重癥患者血清1，25－羥維生素D3(1，25(OH)2D3)水平與APACHEⅡ評分及預后的關系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2012年6月至2014年6月我院收治的老年(≥60歲)危重癥患者共180例，男100例，女80例，年齡60～89〔平均(77.43±5.62)〕歲;疾病類型:缺血性心臟病14例、急性心肌梗死28例、腦梗死31例、腦卒中17例、急性冠狀動脈綜合征21例、慢性阻塞性肺疾病伴呼吸衰竭34例，胸外傷伴急性呼吸窘迫綜合征12例、糖尿病酮癥酸中毒7例、腹腔感染7例、其他9例。

1.2 納入、排除標準 納入標準:①所選患者滿足危重監護病房(ICU)收治標準;②住院時間≥48 h。排除標準:①長期使用維生素D;②惡性腫瘤晚期患者;③孕產婦、甲狀腺疾病患者;④不能跟蹤預后的患者。本研究獲得本院醫學倫理委員會同意，患者簽署知情同意書。

1.3 研究方法血清1，25(OH)2D3水平測定:于入院第2天清晨采集患者空腹靜脈血2.5 ml，分離血清－20℃保存，采用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)檢測血清1，25(OH)2D3水平。APACHEⅡ評分計算:患者入住ICU后24 h內記錄各項生理指標，依據《危重疾病評分系統》計算患者的APACHEⅡ評分分值，分為三組:高分組(APACHEⅡ評分≤15分);中分組(15＜APACHEⅡ評分≤25分);低分組(APACHEⅡ評分＞25分)。180例患者中，高分組59例，中分組84例，低分組37例。

1.4 研究指標 患者追蹤至死亡或出院，記錄患者發生器官衰竭的數量和院內死亡率，分析患者血清1，25(OH)2D3水平與APACHEⅡ評分、器官衰竭數量和患者院內死亡率的相關性。至追蹤結束，共有133例患者存活(存活組)，47例患者死亡(死亡組)。

1.5 統計學方法應用SPSS17.0軟件計量資料兩組比較采用t檢驗，多組比較采用方差分析;計數資料采用χ2檢驗，相關性檢驗采用Pearson相關分析。

2 結果

2.1 三組患者血清1，25(OH)2D3水平與器官衰竭數量和院內死亡數的比較 三組患者血清1，25(OH)2D3水平逐漸降低(P＜0.05)，器官衰竭數量及院內死亡率逐漸升高(P＜0.05)。見表1。

表1 三組患者血清1，25(OH)2D3水平與器官衰竭數量和院內死亡數的比較(±s)

表1 三組患者血清1，25(OH)2D3水平與器官衰竭數量和院內死亡數的比較(±s)

組別 n 1，25(OH)2D3(ng/ml)器官衰竭數量(個)院內死亡數〔n(%)〕高分組 59 24.92±10.99 0.98±0.68 2(3.39)中分組 84 18.99±9.84 2.32±0.96 25(29.76)低分組 37 9.71±6.75 3.40±1.03 22(59.46)F或χ2/P值 － 27.908/0.000 87.387/0.000 33.822/0.000

2.2 存活組和死亡組患者血清1，25(OH)2D3水平與器官衰竭數量和APACHEⅡ評分比較 存活組患者血清1，25(OH)2D3水平高于死亡組患者(P＜0.05)，器官衰竭數量和 APACHEⅡ評分均低于死亡組患者(P＜0.05)。見表2。

表2 存活組和死亡組患者血清1，25(OH)2D3水平與器官衰竭數量和APACHEⅡ評分比較(±s)

表2 存活組和死亡組患者血清1，25(OH)2D3水平與器官衰竭數量和APACHEⅡ評分比較(±s)

組別 n 1，25(OH)2D3(ng/ml)器官衰竭數量(個)APACHEⅡ評分存活組133 19.91±8.55 2.19±1.04 19.71±7.66死亡組 47 9.13±6.87 3.11±1.25 27.24±8.74 t/P值7.814/0.000 －6.338/0.000 －6.258/0.000

2.3 血清1，25(OH)2D3水平與APACHEⅡ評分、院內死亡率的相關性分析 患者血清1，25(OH)2D3水平與APACHEⅡ評分呈負相關性(r=－0.378，P=0.000)，與院內死亡率呈負相關關系(r= －0.294，P=0.000)。

3 討論

危重癥老年患者多病情復雜、病種多、變化快，且伴有多臟器功能衰退和免疫功能低下等，治療難度大，因此，快速對患者進行病情評估、及時有效進行治療能夠降低病死率，減少醫療費用〔3〕。

APACHEⅡ評分系統包括急性生理學評分、年齡評分和患病前慢性健康狀況評分三部分〔4〕，所有條目均具有客觀性，依據APACHEⅡ評分分值對患者進行病情判斷和預測，其理論最高分為71分，分值高的患者病情嚴重、預后較差。

危重癥患者易發生維生素D缺乏。維生素D是類固醇激素的一種，其遍布細胞核中的受體通過與維生素D受體結合發揮生物學效應，參與細胞生長、分化和功能的調節〔5〕。維生素D與人體骨礦代謝、免疫調節等有關，且可降低感染性疾病、自身免疫學疾病和心血管疾病等的發生率。相關研究表明〔6〕，維生素D缺乏是危重癥患者死亡的獨立危險因素之一，維生素D不足發生的比例達74% ～98.81%〔7〕。老年危重癥患者飲食攝入、胃腸道吸收的減少，以及低蛋白血癥和低血鈣癥等并發癥的發生，進一步導致其維生素D的缺乏〔8〕。血清1，25(OH)2D3是維生素D的主要活性物質，與受體結合后發揮生物學作用，調節體內鈣、磷等的代謝，降低高血壓、心臟病、感染和癌癥等的發生風險〔9〕。

本研究結果顯示血清1，25(OH)2D3水平與APACHEⅡ評分有正向的關系，即血清1，25(OH)2D3水平越低，APACHEⅡ評分相對越高，而APACHEⅡ評分高的患者其器官衰竭的數量和死亡率也相對較高。血清1，25(OH)2D3水平和患者的預后呈負相關，即血清1，25(OH)2D3水平越低，患者死亡風險相對越高。可能原因:①血清1，25(OH)2D3與人體免疫系統有關，對醫源性感染有預防作用。血清1，25(OH)2D3可誘導人體抗菌肽的釋放，吞噬體內病毒和細菌。角蛋白細胞、消化道黏膜上皮細胞等均可分泌1，25(OH)2D3介導的抗菌肽，對ICU醫源性的感染起到屏障和防御作用;且血清1，25(OH)2D3缺乏會導致外周血T淋巴細胞數量的減少，B細胞的成熟障礙，降低體液免疫的功能。②血清1，25(OH)2D3與心血管疾病有關〔10〕，低維生素D水平與急性心肌損傷、心力衰竭、心源性猝死等心血管疾病有關，使患者發生死亡的風險增加。

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10 Amrein K，Quraishi SA，Litonjua AA，et al.Evidence for a U－shaped relationship between prehospital vitamin D status and mortality:a cohort study〔J〕.J Clin Endocrinol Metab，2014;99(4):1461－9.