臨床醫學模擬實踐教學體系的建立與應用

葉劍英　黃光生

摘 要： 臨床醫學模擬實踐教學體系的建立和實施，打破了以往以病人為主要練習對象的教學模式。目前以臨床技能綜合培訓中心為平臺的模擬實踐教學對醫學生臨床技能的培養具有重要意義，是培養醫學生臨床技能的重要形式。通過標準化病人、各種穿刺模型及多功能綜合模擬人等，對醫學生進行臨床基本技能培訓及臨床思維能力、溝通能力和急救意識的培養，有利于激發醫學生的學習熱情，提高醫學生的臨床動手能力和技術水平，從而提高整個臨床教學質量。

關鍵詞： 模擬實踐教學 醫學生 臨床技能

醫學是一門實踐性很強的學科，醫學教育的主要特點是基礎醫學理論和臨床實踐緊密結合，醫學生必須通過實踐學習診斷與治療知識，訓練臨床思維，掌握臨床技能。按照我國當前的醫學生培養模式，醫學生經過三四年的醫學理論學習后進入醫院進行臨床實習，但因為醫學生擴招、醫療任務繁重、醫患關系變化等原因，教學醫院對醫學生的臨床技能教學任務越來越無法圓滿完成。為提高整個臨床教學質量，滿足臨床教學的需要，保證醫學生的培養質量，建立一種行之有效的臨床能力培養途徑就顯得尤為重要。在此背景下，現代化的臨床技能綜合培訓中心創設盡可能貼近臨床實際的高仿真患者和真實環境開展臨床教學和考核，既體現了以人為本的理念，又為醫學生技能訓練提供了極好條件，對醫學生技能培養意義重大[1]。

一、模擬實踐教學概述

傳統醫學實踐教學形式主要為臨床見習和實習，通過跟隨帶教教師進行診療活動，參加教學醫院及科室開展的教學查房、專題講座、病案討論等教學活動，利用真實病人進行臨床基本技能訓練和考核的方式完成，具有接觸病人數量有限，非常見病種不易遇見，患者不愿配合技能操作，不便多人訓練，操作失誤容易引發醫療事故或糾紛等缺點，使傳統實踐教學形式離道德和法律的要求越來越遠。醫學模擬實踐教學以仿真模擬人、局部技能訓練模型、計算機交互模擬系統、虛擬訓練系統、模擬病房、模擬手術室等各種人為創設的教學環境和條件進行臨床實踐教學，以更科學和人性化的教學和考核手段培養醫學生臨床思維能力、臨床操作能力、人文關懷及溝通能力，在實踐教學過程中體現獨特的優勢。

二、模擬教學實施

2013年，我院共投資400余萬元擴建成面積1600余平方米的臨床技能綜合培訓中心，現被批準為“國家級大學生校外實踐教育基地”，設有示教室，體格檢查室，技能訓練室（包括內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻咽喉科、急救和護理等），配備先進的模擬教學模型設備和計算機模擬病例在線考試系統。其中有功能齊全的仿真高端多功能綜合模擬人兩個，模擬實踐教學系統設備先進，種類齊全，使用率高，完好率達100%，形成臨床技能綜合培訓中心為平臺，滿足學生臨床能力培養的實際需要。兩年來，承擔我院臨床畢業實習醫生的臨床基本技能訓練、考核、競賽和醫學生畢業考試工作，為住院醫師規范化培訓學員和本院青年教師的臨床技能培訓提供了高水平的學習平臺，取得了良好效果，極大地推動了臨床實踐教學。

1.培訓對象

選擇2014年度在我院實習的2010年級本科臨床醫學專業276名醫學生為培養對象，從實習20周后開始，每周下午組織實習生進行臨床技能集中培訓，針對臨床實習中醫學生臨床技能操作欠缺部分選擇培訓項目，根據情況適時進行調整，對其進行分組集中培訓。

2.培訓內容和方式

實習生按照臨床技能操作項目進行分組，每10至12人為一組。每周一至周五下午培訓三小時，共培訓兩個月。除周四下午進行技能操作理論授課外，其余時間都安排臨床技能模擬訓練。所有項目輪流操作，每組學生培訓內容完全相同。培訓過程中由培訓教師記錄每位學生在訓練中出現的問題，最后點評指正。技能訓練依照醫學本科生培養方案和實習大綱規定的內容，要求學生通過模擬實踐教學掌握臨床各科室的基本技能。如①體格檢查：利用標準化病人進行問診、體格檢查，讓醫學生寫出主訴、現病史，并進行模擬心肺聽診及腹部觸診相關訓練。②內科基本技能：利用各種穿刺模型完成胸穿、腹穿、腰穿、骨穿等臨床常用操作的強化訓練。③外科基本技能：利用模擬手術室及其相關設施進行外科無菌操作（如洗手、穿脫手術衣、切口消毒、鋪巾等）和外科手術基本技能（包括切開、縫合、結扎、止血、拆線等）訓練。④婦產科基本技能：利用教學模型進行產科和婦科檢查，包括女性骨盆測量、四步觸診、肛查、陰道檢查、后穹隆穿刺、正常分娩機轉及常用計劃生育技術等培訓。⑤兒科基本技能：利用模型和多功能綜合模擬人進行新生兒和嬰幼兒體格檢查、人工喂養及心肺復蘇的急救訓練。⑥綜合急救技能：利用多功能綜合模擬人進行心肺復蘇、心電監護、電除顫、氣管插管等急救技術的初步訓練，重點培訓學生的臨床思維能力和團隊合作精神。多功能綜合模擬人由計算機控制，能模擬臨床各種場景，要求指導教師提前將各種類型的臨床病歷編輯在計算機軟件中，對病例設置問題并進行編輯，要求學生根據不同情況進行診斷和處理，在教學過程中給予學生啟發和引導，最后由培訓教師根據處理結果進行效果評價。

三、結果與討論

考試成績分析結果顯示：我院2010級臨床醫學專業實習生（全部參加模擬訓練）畢業技能考核成績總體高于同期其他實習點實習生成績。在2015年1月舉辦的校內臨床技能競賽中，前10名選手中8名均來自我院。學生代表參加2015年第六屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，分別獲華東區一等獎和全國總決賽三等獎。雖然少數學生成績不能代表全部樣本，但從一個側面反映了模擬實踐教學的成果。

在對臨床教師進行的訪談中，絕大部分教師均表示醫學生臨床技能訓練單純依靠傳統的床邊教學模式已無法完成，借助模擬實踐教學有助于提高技能操作和臨床思維能力，模擬實踐教學能夠減輕臨床帶教教師的工作負擔，同時提高自身教學水平和專業理論知識。

新形勢下，模擬實踐教學以自身得天獨厚的優勢得到越來越高的重視。有效緩解教學資源不足，可同時制作大量教學模型模具供眾多學生訓練和考核而不必擔心病人病種不足，還可根據教學需要模擬特定場景或特定罕見病例，在很大程度上解決這其中“教與學”的矛盾[2]。對于臨床教師，使用模擬教具為學生培訓排除引發醫療糾紛的顧慮，特別是對于有創性操作的考試和牽涉患者隱私方面的檢查項目的教學，對于學生，一定程度上彌補臨床教學病例不足、操作訓練少、患者不配合教學的缺陷。訓練考核可重復自由進行，不受時空限制，根據教學需要任意設置教學項目，根據情況隨時反饋或中斷，不斷重復，有利于臨床技能規范性和熟練程度的提高，有利于建立客觀、標準化評估系統。現代化教學手段和模型模具的使用，使批量訓練考核的記錄、反饋得以輕松進行，有助于建立綜合、客觀、科學化的臨床技能訓練、考核系統。

當然，盡管模擬實踐教學對醫學生的培養具有重要的意義，但是永遠不可能替代真正的臨床訓練。模擬實踐教學會使學生的愛傷觀念淡化，以求速度和標準為主要目標，長期訓練會養成簡單的思維模式[3]。模擬環境或模擬病人畢竟不是真實臨床環境或病人，它是復雜臨床環境和復雜病例病種的簡單再現，尤其是醫患溝通不具備雙向性，學生主要通過它進行技能操作型的練習，同時存在教學模型較昂貴，品種更新太快、無法齊備等問題，使模擬實踐教學在實際應用中還要與傳統實踐教學相互補充、取長補短。

總之，醫學模擬教學模式的實施，改變了傳統的醫學教學模式，注重醫學道德倫理，尊重患者權益，減少醫療糾紛，提高醫學生的臨床技能，培養醫學生敏捷、正確的臨床思維，使其在有限的時間內通過情的感染、理的啟迪和美的陶冶，推進知、情、意、行、品德諸要素協調、全面的發展，提高醫學生的綜合素質，是一種適應現代醫學發展生的綜合素質，是一種適應現代醫學發展需要的教學模式[4]。

參考文獻：

[1]高萍，吳小燕，夏冰，等.醫學模擬教學在醫學生臨床技能培訓中的應用[J].中華醫學教育雜志，2009，29（3）：96-98.

[2]文宏，鄧東紅，程鵬，等.臨床技能培訓中心在臨床醫學教育中的作用初探[J].醫學與哲學，2011，32（3）：67-68.

[3]孫經武，劉成霞，馬蓮環，等.基于實訓中心的模擬教學在醫學生臨床技能培養中的作用[J].中華醫學教育雜志，2011，31（3）：413-414.

[4]王春梅，張湘富，劉偉，等.臨床醫學現代模擬教學模式的建立與實踐[J].中華醫學教育雜志，2008，28（2）.

基金項目：2015年贛州市社聯課題（編號15473）。