發(fā)達國家居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)及其對我國的啟示

張新生 王劍鋒

摘要：目前，發(fā)達國家的居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展已經(jīng)比較成熟，其中，法國政府對居家養(yǎng)老服務(wù)的支持力度很大；日本實施護理保險制度、護理援助事業(yè)項目；美國提倡自助養(yǎng)老，推行“倒按揭”，重視非政府組織的作用；芬蘭為居家養(yǎng)老提供周到服務(wù)；瑞典地方政府重視發(fā)展“銀發(fā)經(jīng)濟”等。借鑒發(fā)達國家的居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)發(fā)展經(jīng)驗，我國居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)注重發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用，實行專業(yè)化管理，發(fā)揮非政府組織的作用，構(gòu)建多層次、多元化的養(yǎng)老服務(wù)體系，建立完善的養(yǎng)老服務(wù)法律體系。

關(guān)鍵詞：發(fā)達國家；養(yǎng)老服務(wù)；居家養(yǎng)老；產(chǎn)業(yè)；啟示

中圖分類號：F719

文獻標志碼：A

文章編號：1002-7408（2015）09-0079-03

一、發(fā)達國家居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的發(fā)展實踐

1法國。1950年代，法國的養(yǎng)老服務(wù)主要是采用“政府+協(xié)會” 模式，市場秩序比較混亂，協(xié)會提供的服務(wù)分散、水平低，從業(yè)者缺乏專業(yè)的培訓、服務(wù)價格過高，大多數(shù)老人無力負擔。到了80年代，政府開始加大對居家養(yǎng)老服務(wù)的扶持，具體措施包括：一是對進入居家養(yǎng)老服務(wù)市場的企業(yè)進行稅收減免，同時對使用居家養(yǎng)老服務(wù)的消費者給予財政補貼。二是制定養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展長遠規(guī)劃，以及對從業(yè)人員進行培訓。2005年，法國政府開始實施家庭服務(wù)業(yè)促進計劃，把居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)等行業(yè)上升到國家發(fā)展戰(zhàn)略高度。對于是否居家養(yǎng)老由高齡老人自愿選擇。由中央政府、地方政府和企業(yè)三方共同出資培訓專業(yè)護理人員，通過相關(guān)大學教育學習或者技能培訓的護理人員可獲得相應(yīng)的專業(yè)學位和技能資質(zhì)。三是加強對養(yǎng)老服務(wù)市場的監(jiān)督和規(guī)范。法國政府制定了有關(guān)家政服務(wù)的法律法規(guī)；組建了專門的家政服務(wù)管理局，負責制定行業(yè)規(guī)范和市場準入標準，審批從業(yè)資質(zhì)的認證；組建了醫(yī)療福利機構(gòu)評估署，負責監(jiān)督、管理企業(yè)提供的家政服務(wù)。[1]四是積極引導(dǎo)私人企業(yè)進入養(yǎng)老服務(wù)市場。法國政府給個人發(fā)放服務(wù)券，持券人可以憑券享受經(jīng)過資質(zhì)認證的機構(gòu)提供的日常家務(wù)、陪護、采購等服務(wù)。政府僅負責確定領(lǐng)取者名單、提供一部分的財政補貼、實行一些優(yōu)惠措施等，而其他的工作全部交由企業(yè)運作，服務(wù)券發(fā)行由六家大型企業(yè)透明運作。[2]

2日本。（1）實施居家護理服務(wù)的項目。 伴隨日本人口老齡化快速發(fā)展，2000年日本啟動護理保險制度，并繼之發(fā)展“護理預(yù)防及地區(qū)互助事業(yè)”。護理保險制和地區(qū)互助事業(yè)主要由市町村來實施，護理服務(wù)針對日?；旧钚枰糠只蛲耆o理的65歲以上或40-64歲的兩類老人，65歲以上的老人的年齡和服務(wù)量都很大，40-64歲老人的保險時間長，但服務(wù)量小。一是護理服務(wù)及援助事業(yè)項目。由設(shè)施護理服務(wù)與居家護理服務(wù)兩部分構(gòu)成，設(shè)施護理服務(wù)是指老年人入住在特定的市町村養(yǎng)老設(shè)施內(nèi)并接受相應(yīng)的護理服務(wù)，而居家護理服務(wù)則是以老人所在的市町村為中心，向老人提供護理服務(wù)和日常生活照顧。二是長期照顧服務(wù)。由市町村地方化的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)負責照料老年人的日常生活，并且提供不低于3個月的護理服務(wù)。三是身體保健指導(dǎo)服務(wù)。活動中心要為60歲以上的老年人發(fā)放健康手冊，定期組織體檢，普及常見老年病的預(yù)防，組織學習自我護理知識與技能，提供健康信息咨詢與指導(dǎo)。[3]四是短時托付服務(wù)。包括不超過3個月的短期照顧服務(wù)與日間護理服務(wù)，是以65歲以上、行動不便的老年人或短期內(nèi)無法提供居家護理服務(wù)的老人為對象。不超過3個月的短期護理服務(wù)，是將老人暫時托付給開展短期服務(wù)業(yè)務(wù)的養(yǎng)老院來照料。日間護理服務(wù)，是白天老年人到市町村老人護理機構(gòu)接受就餐、康復(fù)訓練和健康體檢等服務(wù)，到了晚上就送老年人回家。

（2）日本居家護理服務(wù)的特點。一是居家護理服務(wù)法制化。日本的居家護理服務(wù)注重以法律為基礎(chǔ)推進養(yǎng)老服務(wù)發(fā)展。1963年，日本制定了被稱為老年人憲章的《老年福利法》；1982年頒布《老人保健法》，強調(diào)老人保健的社會基礎(chǔ)是家庭和市町村；1989年日本啟動黃金計劃，由政府財政撥款培訓10萬名家庭看護員；2000年實施《護理保險法》，解決老年人的護理負擔問題，建構(gòu)全社會共同參與的居家養(yǎng)老服務(wù)體系；2004年日本政府開始實施地區(qū)互助事業(yè)和護理預(yù)防。通過一系列的立法，基本上建成了較健全的居家養(yǎng)老護理服務(wù)的法律保障體系。二是居家護理服務(wù)地方化。日本倡導(dǎo)以市町村地方各級政府為主體的居家護理服務(wù)，同時，重視養(yǎng)老設(shè)施的投資建設(shè)，為居家養(yǎng)老的老年人提供完善的配套的體系化的護理服務(wù)，建立由家庭、地區(qū)、近鄰三方組成的綜合性的地方化的支持老年人社會生活的護理制度。三是居家護理服務(wù)多元化。福利多元主義范式認為，政府不應(yīng)是福利服務(wù)的唯一提供者，企業(yè)、非營利部門、社區(qū)和家庭等部門也應(yīng)加入進來，共同負擔。日本厚生省和地方各級政府分級設(shè)立了老人保健福利部、福利事務(wù)所和保健所，專門負責對老年人的營養(yǎng)、衛(wèi)生保健給予指導(dǎo)。日本也重視來自民間的力量，地方公共團體、志愿者、企業(yè)等都參與到市町村養(yǎng)老服務(wù)事業(yè)中來，為老年人提供各種養(yǎng)老服務(wù)。四是居家護理服務(wù)多樣化。日本開展的居家護理服務(wù)，主要向老人提供醫(yī)療保健、福利及各種綜合性服務(wù)，以滿足不同層次、不同身體健康狀況的老年人的需要，包括老年保健、長期照顧、日托、短時托付服務(wù)、信息咨詢等多種方式。由市町村老人保健設(shè)施提供，包括老人保健服務(wù)所、老人家庭護理站、老人公寓、日托中心、老人護理中心等。五是居家護理服務(wù)專業(yè)化。日本對從事護理服務(wù)的專業(yè)人才要求很高，必須在大學或?qū)ｉT學校學習過專業(yè)知識，畢業(yè)后要經(jīng)全國統(tǒng)一筆試、口試、面試，即使是考試合格后，還要經(jīng)過一段時間的嚴格培訓才能上崗工作。為吸引人們投身到社會福利事業(yè)中，1992年日本出臺了《福利人才確保法》，立法對福利人才培養(yǎng)予以保障。在日本，差不多所有社會福利工作者與被護理人員的比例為2∶1或3∶1，甚至還專門配備“語言娛樂師”陪老人聊天，以解決老年人精神心理孤獨的問題。[4]

3美國。美國的養(yǎng)老服務(wù)模式是政府不直接干預(yù)，自上而下實施，主要體現(xiàn)為社區(qū)主導(dǎo)、居民參與。

（1）提倡自主自助養(yǎng)老。美國的主流文化一直強調(diào)奮斗自強，不能完全依賴政府和社會的支持，提倡自主養(yǎng)老，主要特點：一是社區(qū)針對老年人的服務(wù)項目多，如日間護理中心、廉價營養(yǎng)午餐、老人服務(wù)中心等。二是以老助老。雇傭尚有勞動能力且收入低的老人去幫助生病的、年齡更高的等各種有需要的老人，包括陪護、照料、做飯和付賬等。三是為高齡的老年人提供雇傭項目。為55歲及以上且經(jīng)濟條件困難的老人提供工作崗位，老人在體檢合格、在職培訓和其他相關(guān)服務(wù)后，就可以在社區(qū)內(nèi)的醫(yī)院、學校、老人服務(wù)中心等單位兼職，可領(lǐng)取一定量的工資補貼家用。四是招募老年志愿者。紅十字會、社會服務(wù)機構(gòu)和福利團體等非營利組織招募和培訓老年人做志愿者，并提供志愿性免費服務(wù)，如接送服務(wù)對象，做維護性工作，讓住院病人心情愉快等。[5]

（2）“倒按揭”、社區(qū)養(yǎng)老、老年公寓等養(yǎng)老模式是美國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)中最具規(guī)模特色的。許多社區(qū)養(yǎng)老的人們買房并不是要長期居住，而是為了“候鳥型”的旅游養(yǎng)老。此外，美國的老齡超市為居家老人提供旅游咨詢、保健醫(yī)療、傳播信息、異地養(yǎng)老等多方面的服務(wù)。

（3）重視志愿者組織的作用。美國政府十分看重非營利的志愿者組織的作用，通過扶持培育第三部門來承擔養(yǎng)老服務(wù)的具體事務(wù)。美國的志愿者服務(wù)群眾基礎(chǔ)廣泛，志愿者來自各行各業(yè)，包括退休人員、在校學生、藝術(shù)家、公務(wù)員等。由有威望、有號召力的社區(qū)居民組織領(lǐng)導(dǎo)，爭取政府、宗教界、企業(yè)、慈善組織的資金、政策、人力等方面的支持與合作，進行社區(qū)老年服務(wù)。如照料老人、家庭糾紛調(diào)解、醫(yī)療保健、助老購物、再就業(yè)培訓、定期探望、電話陪聊等。美國內(nèi)華達州有世界最大的養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)——居家養(yǎng)老院，在全球范圍內(nèi)共設(shè)有850個分支機構(gòu)，為居家的老年人提供生活照顧、安全、醫(yī)療保健等方面的服務(wù)，資金來源主要是社會慈善捐款。類似“陽光家庭服務(wù)”和“流動餐車”協(xié)會一類的老人收容救助機構(gòu)，主要為處于社會低層、流離失所、需醫(yī)療救助的老人提供食宿和臨時幫助。政府為了鼓勵人們積極參與志愿服務(wù)，采取了各種扶持措施，如稅收減免、財政補貼，作為學生入學升學和員工招聘的條件等。[6]

4芬蘭和瑞典。（1）芬蘭為居家養(yǎng)老的老人提供全面細致的服務(wù)。芬蘭的居家養(yǎng)老模式，主要是為老人提供細致的家政服務(wù)和保健服務(wù)等輔助性服務(wù)。家政服務(wù)形式是多種多樣的。如首都赫爾辛基市所有高齡老人和需照料的患病老人，都可以向所在地的社會福利中心申請?zhí)峁┘彝シ?wù)。主要有：確保老人的個人衛(wèi)生、飲食起居和室內(nèi)環(huán)境的清潔衛(wèi)生。醫(yī)療保健服務(wù)也非常安全周到，如果老年人行動不便，醫(yī)護人員可以上門提供醫(yī)療保健服務(wù)。還有為老年人的住房和日常生活設(shè)施提供維修的服務(wù)。此外，社會福利部門還利用先進的現(xiàn)代信息通訊技術(shù)手段來保障老人日常居家生活的安全。

（2）瑞典地方政府很注重發(fā)展“銀發(fā)經(jīng)濟”。由全國290個市的地方政府提供對老年人的照料服務(wù)，目前主要的養(yǎng)老方式有居家養(yǎng)老、養(yǎng)老院養(yǎng)老和老年公寓養(yǎng)老。同時，還出臺了其他便利措施，如對居家養(yǎng)老的老人的住房進行適老改造；安裝安全報警系統(tǒng)；提供特別免費服務(wù)和交通服務(wù)；設(shè)立老人活動中心，方便老人社會交往。這些服務(wù)的收費標準都低于市場價格。[7]

5英國。英國的養(yǎng)老服務(wù)實行的是契約制。政府出資向社會機構(gòu)購買服務(wù)，然后再提供給需要服務(wù)的消費者。英國政府實行項目管理，在申請、執(zhí)行、監(jiān)督、員工、志愿者等各個環(huán)節(jié)都有一套完善的規(guī)范的管理和評估體系。一般政府實施招投標制度，讓多個機構(gòu)之間進行競爭，中標的機構(gòu)將獲得服務(wù)項目和經(jīng)費。政府負責對機構(gòu)內(nèi)的員工培訓、設(shè)施配置、服務(wù)標準和價格等定期檢查，出資方也會抽查，并安排義工進行監(jiān)督等。受委托提供社區(qū)服務(wù)的機構(gòu)必須履行合同義務(wù)，否則就要負相應(yīng)的民事和法律責任。[8]

二、發(fā)達國家居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)對我國的啟示

從相關(guān)實踐看，我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)必將成為未來重要的經(jīng)濟增長點，養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)的經(jīng)濟帶動效能和發(fā)展?jié)摿薮蟆Ｔ谶@一方面，發(fā)達國家在發(fā)展居家養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)方面許多成熟的經(jīng)驗和做法值得我們借鑒。

1注重發(fā)揮政府的引導(dǎo)作用。養(yǎng)老服務(wù)具有服務(wù)需求靈活、勞動密集型的特征，無法實現(xiàn)高度集約化、流水線式的工業(yè)化生產(chǎn)，總體利潤率偏低，因此發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)離不開政府的支持。國外的老年服務(wù)的資金基本來自政府的財政撥款。我國政府應(yīng)制定居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)劃和民辦公助政策措施，鼓勵和支持社會力量參與興辦居家養(yǎng)老服務(wù)業(yè)；推行政府出資購買崗位，整合下崗、義工、志愿者等人力資源，以市場化手段發(fā)展養(yǎng)老服務(wù)聯(lián)盟。要制定和實施符合我國國情的稅收優(yōu)惠政策，減免個人所得稅、免征營業(yè)稅等相關(guān)政策，在有條件的地區(qū)發(fā)放養(yǎng)老服務(wù)券。應(yīng)該適當加大對社區(qū)老年服務(wù)的資金投入，提供一些硬件設(shè)施的建設(shè)資金和養(yǎng)老用地等，為讓居家養(yǎng)老服務(wù)健康發(fā)展創(chuàng)造良好的外部環(huán)境。

2積極構(gòu)建多層次、多元化的居家養(yǎng)老服務(wù)體系。應(yīng)引導(dǎo)“單一型”向“復(fù)合型”養(yǎng)老模式轉(zhuǎn)變，構(gòu)建以社區(qū)為依托、以居家養(yǎng)老為主體、以機構(gòu)養(yǎng)老為補充的多層次養(yǎng)老服務(wù)體系。推進“無圍墻養(yǎng)老院”式的居家養(yǎng)老模式，把福利設(shè)施建立在社區(qū)內(nèi)，專業(yè)人員入戶提供服務(wù)。大力發(fā)展社區(qū)的服務(wù)中心、敬老服務(wù)，通過長期工、短期工、鐘點工等形式由社區(qū)雇人進家服務(wù)老人，妥善解決在家老人的生活照顧問題。另外社區(qū)醫(yī)療、保健、文化、體育、娛樂機構(gòu)為老人提供各種服務(wù)，應(yīng)更注重服務(wù)內(nèi)容細致化，根據(jù)老年人的不同身體情況、不同文化和不同需求，提供多樣化的養(yǎng)老服務(wù)。同時，建設(shè)養(yǎng)老院、福利院等，發(fā)展機構(gòu)養(yǎng)老服務(wù)，機構(gòu)養(yǎng)老是養(yǎng)老服務(wù)體系中不可缺少的組成部分。我國養(yǎng)老服務(wù)產(chǎn)業(yè)應(yīng)走供給主體多元化、投資來源多元化、養(yǎng)老水平現(xiàn)代化的轉(zhuǎn)型發(fā)展之路。

3建立完善的居家養(yǎng)老服務(wù)法律體系。 我國居家養(yǎng)老服務(wù)必須以法律為基礎(chǔ)，通過制定、完善法律法規(guī)，做到有法可依。國外大都有完善的養(yǎng)老服務(wù)保障的法律，如英國的《照顧白皮書》《國家健康服務(wù)與社區(qū)照顧法令》、美國的《美國老年人法案》、日本的《老人福利法》等，從法律上保障了老年服務(wù)制度的構(gòu)建和完善。我國應(yīng)制定養(yǎng)老服務(wù)單行法規(guī)和實施細則，明確規(guī)定老年人的權(quán)益、老年人事業(yè)、老人再就業(yè)、老齡產(chǎn)業(yè)等相關(guān)的管理制度、經(jīng)營、組織辦法等，做到有法可依。重視各級衛(wèi)生部門、社區(qū)、街道在開展各種形式的老年服務(wù)中的地位和作用，制定和完善老年人監(jiān)護、護理評估等法律制度。

4居家養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)實行專業(yè)化管理。對居家養(yǎng)老服務(wù)實施專業(yè)化管理包括對機構(gòu)和服務(wù)人員的專業(yè)化管理。一是養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)（公司）專業(yè)化管理。我國目前雖有老齡委這樣的組織，但其權(quán)威性還不高，不利于進行專業(yè)化的統(tǒng)一管理，建立一個具有權(quán)威性的老人福利管理服務(wù)機構(gòu)非常必要。應(yīng)設(shè)置配套組織對政府行政管理進行監(jiān)督制衡，還應(yīng)培養(yǎng)老年人的自我管理意識和發(fā)展老人自我管理組織。二是服務(wù)人員專業(yè)化管理。目前我國養(yǎng)老服務(wù)人員主要是農(nóng)民工、失業(yè)者、志愿者，大都沒有接受過專業(yè)訓練，缺乏護理方面的專門知識，專業(yè)素質(zhì)較低，難以承擔起照顧老人的重任。因此，應(yīng)大力培養(yǎng)居家養(yǎng)老的專業(yè)人才，在高校開設(shè)養(yǎng)老服務(wù)等相關(guān)專業(yè)，對現(xiàn)有從事養(yǎng)老服務(wù)人員進行系統(tǒng)培訓；應(yīng)盡快建立健全科學合理的養(yǎng)老服務(wù)的人才培養(yǎng)體系、績效評價體系和運營、激勵機制；應(yīng)建立職業(yè)標準、資格標準及繼續(xù)教育標準，提高養(yǎng)老服務(wù)的職業(yè)化水平。

5培育和發(fā)揮非政府組織的作用。政府應(yīng)從直接提供社區(qū)老年服務(wù)，逐漸向監(jiān)督者、規(guī)范者轉(zhuǎn)變，通過向非營利組織購買服務(wù)的方式提供社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)。美國、日本的大部分社區(qū)老年服務(wù)都是由非政府組織提供的。隨著我國社會主義市場經(jīng)濟體制日益發(fā)展和完善，我國的非政府組織在社會服務(wù)方面發(fā)揮的作用將會越來越大。培育和發(fā)展非政府組織，一要回歸非營利組織的民間性質(zhì)，完善其進入公共領(lǐng)域的機制；二是建立科學化、規(guī)范化的管理體制；三是建立稅收優(yōu)惠政策和融資的激勵機制；四是制定相關(guān)的法律法規(guī)，加大政府監(jiān)督力度，推進其運作合法化、制度化。

6推進居家養(yǎng)老服務(wù)的技術(shù)化、信息化和便利化。 養(yǎng)老服務(wù)應(yīng)與現(xiàn)代科技發(fā)展緊密結(jié)合起來，實現(xiàn)養(yǎng)老服務(wù)的信息化、技術(shù)化和便利化，實現(xiàn)居家養(yǎng)老服務(wù)的轉(zhuǎn)型和升級。一是養(yǎng)老服務(wù)采用“一鍵通”裝置，安裝在床頭、馬桶旁、浴室里，保證老年人隨時、隨地有需要就能及時叫人，保證老年人在遇到突發(fā)狀況時的安全和健康；二是采用“活動床”裝置，根據(jù)使用者可能會有的需要，通過按鍵操作就可以完成升起降落，將活動床分成若干的部分方便使用者斜躺、側(cè)臥；三是完善老年醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，通過網(wǎng)絡(luò)平臺將老人的健康信息與社區(qū)、醫(yī)院共享，可以及時為老人提供咨詢、診斷和疾病治療。

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【責任編輯：孫巍】