你的“衛生觀”該升級了

黃祺

聽醫生演講，常有“腦洞大開”的瞬間。復旦大學附屬中山醫院感染病科/醫院感染管理科胡必杰教授的背后，投影儀將一個大大的題目投射在白幕上：“肺癌排除是值得慶幸的事嗎？”難道不是嗎？

隨著中國進入老齡化社會，癌癥成為對人們健康威脅最大的一種疾病，公眾關注癌癥也最怕癌癥。與大家印象相左的是，在全球前十位死亡原因中，細菌病毒引起的感染性疾病所占種類，比癌癥更多。就像胡必杰教授給出的題目一樣：如果一名患者肺部病情排除癌癥，是不是就可以高枕無憂？答案恐怕是否定的，一些耐藥性的肺部感染，比肺癌更加兇險，可以在很短時間內威脅患者的生命。

抗生素和疫苗是人類最偉大的發明，它們控制了很多常見的細菌性疾病和病毒性傳染病，比如霍亂、傷寒、痢疾、甲肝、天花、白喉、乙腦、麻疹等。但是，細菌病毒不會就此低頭，近年來，耐藥性感染帶來的問題越來越嚴重，超級細菌和致命性的病毒層出不窮，感染病再次顯現出它兇惡的真實面目。

感染病變了模樣，我們的“衛生觀”也該升級了。

好不了的感染

感冒發燒、傷口發炎，吃點藥涂點藥就會好，這是抗生素的作用。對于類似的感染，我們習慣了藐視它的存在，但從5年前開始，我們不得不更新這種態度——超級細菌引發的死亡事件闖入我們的視野，感染也可能變成“絕癥”。

感染也可能變“絕癥”。

2010年，媒體相繼報道了幾起超級細菌事件。

當年9月，有46名患者在日本帝京大學醫學部附屬醫院住院期間，感染了多重耐藥鮑曼不動桿菌，這是一種幾乎可以抵抗所有抗生素的超級細菌。其中9名患者因此死亡。

差不多的時間，世界各國媒體都在關注一種叫做NDM-1的超級細菌，感染這種細菌的患者遍布美國、澳大利亞、加拿大、法國、荷蘭，亞洲的印度和巴基斯坦也有人感染，并已經出現患者死亡。專家研究的結果認為，NDM-1細菌感染者中，多數人有前往南亞旅行或去印度整容的經歷，因此認為這次超級細菌感染的源頭是印度。一些西方學者公開呼吁謹慎對待西方人去印度“醫療旅游”的行為，當然，印度對這種說法非常反感。

還是在2010年，貴州省一家縣級醫院里，陸續出現產婦剖宮產以后，傷口久治不愈的現象。至少有14名剖腹產產婦出現類似癥狀：她們肚子上的傷口看起來快要愈合了，但實際上表皮下已經感染化膿。這起感染事件后來沒有進一步的調查結果發布，在中國基層醫院，要搞清楚一起感染事件的原委，并不是那么容易。

抗生素發明不到一百年時間，廣泛的應用只有幾十年，但抗生素的出現大大改變了疾病譜，過去常見的感染得到控制，剩下的，則是難治的各種感染。

胡必杰教授回憶，在他剛剛成為醫生的上世紀80年代，每到夏天，其他科室的醫生就要去支援腸道門診，各種腸道感染的患者特別多。那個時候，霍亂、甲肝這樣的傳染病，即使是在上海這樣相對發達的大城市，也時有暴發。

后來，隨著衛生條件的改善、抗生素的使用和疫苗的普遍接種，一些傳染性疾病已經基本絕跡，還有一些則只是在偏遠落后的地方偶有發現，全國大多數地區基本得到控制。不過，這并不是說感染性疾病已經不再可怕，世界衛生組織統計的全球前十大死亡原因中，有4個原因與細菌和病毒感染有關。

洗手是最有效的防病方法，醫生也要學洗手。

更何況，還有耐藥菌的存在。就如魔道之爭一樣，一些細菌在與抗生素的搏斗中勝出，升級為耐藥菌，耐藥菌引發的感染就成了目前難治的感染性疾病。胡必杰教授介紹，最典型的例子是大腸桿菌感染，早期只需要簡單的第一代頭孢菌素、氨芐青霉素就能控制大腸桿菌感染。到了上世紀90年代初，對付它的武器是二代頭孢，幾年后，必須用三代頭孢，而現在，醫生普遍使用三代頭孢，但就算是三代頭孢，還是對一半的大腸桿菌感染無效。

抗生素的升級周期長達數年或者數十年，而細菌的升級看起來卻更加容易和迅速。胡必杰教授說，不列入傳染病的其他感染性疾病，尤其是對常用抗菌藥物耐藥的病原菌引起的感染，如耐甲氧西林金葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、耐三代頭孢菌素的大腸桿菌、耐碳青霉烯類的腸桿菌科細菌、多重耐藥的銅綠假單胞菌、泛耐藥的鮑曼不動桿菌、條件致病性真菌如曲霉菌、念珠菌、毛霉菌等，在臨床上越來越成為難治性疾病，成為內科臨床診療工作的巨大挑戰，不但顯著增加醫療花費，而且對患者的健康和生命構成嚴重威脅。

中國是抗生素濫用最嚴重的國家，為了規范臨床抗生素的使用，一些醫院已經開始讓感染科、藥劑科的專業人員走進病房，指導臨床醫生的用藥。

近期國家衛計委與健康報主辦的“醫改與抗菌藥物管理”論壇上，上海市第一人民醫院負責人介紹，醫院共有17位臨床藥師進入15個臨床科室及門診，全天候在病區工作、參與臨床科室輪轉、排班，并與臨床科室床位醫生一起參與患者日常管理。職責包括履行醫囑審核、藥學查房、抗菌藥物管理、不良反應監測報告及患者宣教等工作。

從這家醫院的統計看，臨床藥師制度對于抗菌藥物管理的提升效果顯著，以呼吸科為例，實施臨床藥師制度四個月，住院抗菌藥物使用率從74.60%下降到65.57%，DDD值（藥品限定日劑量）從100.72下降到81.04，患者滿意度也大大提高。

不會洗手的醫生不是好醫生

醫院，自然是治療疾病的機構，但這些年很多傳染病事件的發生，卻是從醫院開始的。

去年困擾韓國的傳染病MERS，是一種病毒引起的呼吸道傳染病，據WHO報道，2014年4月～5月發生的MERS病例中由病人傳播二代感染病例的情況明顯增加，且60%以上發生在醫療機構，25%～30%的感染者是醫務人員。MERS病毒本來在動物中流行，醫院里集中了免疫力低下的病人和老人，如果醫院中預防和控制傳染的措施不力，病毒很容易在封閉的醫院中傳播。

這與12年前在中國暴發的SARS疫情類似。2003年SARS出現的早期，北京大學人民醫院接診第一名非典患者后，不到20天，全院共93名醫護人員被感染，最后，整家醫院被隔離。更早的1976年，非洲埃博拉出血熱暴發，249名患者中有80多人因在醫院使用了未經消毒的注射器而被感染。美國對2002年～2007年間實驗室確診的246例諾如病毒感染的流行病學調查發現，其中48%的患者在醫院中被感染。

公共場所飲水機出水口細菌數量驚人。

上面提到的兩起超級細菌感染，也是院內感染的例子。

胡必杰教授介紹說，醫院中除了疾病通過人與人的接觸傳染以外，由于介入性的檢查和治療方式增多，還有更多環節可以造成院內感染。

這些年，胃鏡、腸鏡、穿刺等介入性的檢查方式普遍應用，這些技術大大提高了疾病檢查的準確性，但也增加了細菌病毒傳播的機會。2015年，美國加州一家醫院發生一起由逆行胰膽管造影術（ERCP）操作引發多重耐藥菌CRE感染，有2名患者死亡，之前的2013年，另一家美國醫院也發生了類似的感染。

盡管醫生們早就知道預防院內感染非常重要，但要做到卻十分不易。2010年發生院內感染事件的日本帝京大學醫學部附屬醫院，是一所擁有1154張床位的大醫院，而負責控制感染的專職醫生和護士卻各只有1名。日本厚生勞動省官員說，像帝京大學醫學部附屬醫院這樣的規模，兩人明顯偏少。

中國自SARS疫情以后，開始重視院內感染的控制，衛生主管部門要求所有二級以上醫院都要設立感染性疾病科（簡稱感染病科或感染科），不過，在很多醫院這個科室還沒有發揮出應有的作用。“由于中國曾經肝炎發病率很高，過去提到感染病科，大家都認為是收治肝炎病人的科室，現在很多醫院的感染病科也是這樣。但我們中山醫院的醫院感染病科，出于多種原因的考慮，借鑒美國醫院的科室建設模式，不收肝炎患者，主攻細菌真菌感染，抗菌藥物應用會診以及發熱待查。”在胡必杰教授的病房里，有疑難的各種肺炎病人，復雜性腹腔感染病人，真菌感染病人，還有很多會診病人分散在醫院的各個科室。“感染性疾病涉及龐雜的知識系統，非感染病科的臨床醫生很難全面地掌握這些知識，需要我們去指導感染的控制、臨床診斷和抗感染用藥。”

在上海市第一人民醫院，院內感染的教育從新員工招聘就開始了。呼吸科主任李強教授介紹，醫院招聘新員工時，有一道題是考洗手，所謂“不會洗手的醫生不是好醫生”，醫院已經把院內感染防控意識與技能作為考核員工的重要指標。

世界衛生組織統計的全球前十大死亡原因中，有4個原因與細菌和病毒感染有關。

什么叫干凈什么叫臟

面對日益“強壯”的細菌，我們的衛生觀念卻顯得落后。

胡必杰教授舉了一個小例子。生活中，我們常常能看到屋頂上、墻角邊的霉菌斑，很多人會好奇地看看摸摸，其實很危險。公共場所的飲水機，出水口有多臟？曾有檢測發現，飲水機出水口細菌數量驚人，而且冷水口細菌數比熱水口更多。另外，打噴嚏時用手捂嘴很可能不是一個好習慣，如果你剛剛被噴嚏污染的手去扶了公交車把手，那么病菌會很快達到第二個人的手上，再通過觸摸眼鼻等部位傳染。

另一面，通常我們自認為非常重視的傳染病防范措施，也許并不必要。比如乙型肝炎是一種血液傳播疾病，艾滋病也是，它們并不會通過一同用餐、交談等方式傳染。

事實上，人本身就生活在各種病菌和無害細菌的環境中，人體自身也攜帶著各種細菌，過度的清潔也并非一件好事。總之，要想“衛生”，先得搞清楚什么叫“衛生”。

我國近年出現的醫院感染事件

2005年安徽宿州市立醫院眼科因手術設備消毒不嚴，造成1天10位患者眼部感染，9位被摘除眼球。

2009年天津薊縣婦幼保健院因暖箱消毒不嚴格造成至少6名新生兒陰溝腸桿菌感染，5名死亡。

2009年12月，安徽霍山縣醫院透析室50多名患者中發現了30例丙型肝炎，有19人被確定為透析期間感染。

2011年西安某醫院ICU病房因護理人員不注意手的衛生，造成10例患者發生多重耐藥鮑曼不動桿菌感染。

顛覆你的衛生觀

你以為

感冒發燒，強烈要求醫生開輸液處方，門診吊水，方便見效快。

其實?國內大多數醫院的門診補液室，是一個封閉的公共空間，各種病人聚集在補液室里，加上都是體質虛弱的病人，給傳染性疾病的散播制造了條件。感冒病人的一個噴嚏，可以將病菌傳給其他人，腹瀉病人接觸過的物品，很容易成為病菌的“公交車”，讓非腹瀉病人受到感染。發達國家一些醫院將補液視為非常規的治療方法，病人補液必須住院，減少交叉感染的風險。

你以為

抗菌藥物是“有備無患”的好東西，手術前用上，就能預防術后感染。

其實?上海市院內感染質控中心對58家醫療機構共計9565例乳腺手術圍術期抗菌藥物預防性使用率進行調研，結果顯示，抗菌藥物圍術期預防性使用率由2010年的64%下降到2012年的17%，而同期手術部位感染率基本沒有改變，這說明，原先有相當部分預防性抗菌藥物的使用是沒有必要的。

你以為

洗手？那是幼兒園小朋友要學習的事。

其實 醫院感染90%為接觸傳播，90%的接觸傳播為經手傳播，ICU患者中經手傳播的醫院感染高達30%以上。洗手是最有效的防治細菌病毒傳播的方式，嚴格實施正確的洗手規則，可減少醫院感染20%～30%。但這個環節常常被忽視。過去醫院里醫護人員用公共的肥皂洗手，肥皂成了最大的細菌傳播媒介。大多數人不會洗手，就連醫院里的醫護人員，也不一定掌握正確的洗手方法，學會六步洗手法，現在學也不晚。

你以為

牙刷、剃須刀互相借借沒關系。

其實?刷牙、剃須的過程，有可能造成皮膚的損傷，一些通過血液傳播的疾病，可以通過牙刷和剃須刀傳染給他人。所以，錢可以借人，牙刷和剃須刀還是算了吧。

你以為

家有高齡臥床病人，平臥著不動是最安全的。

其實?高齡臥床病人免疫力非常差，容易發生肺部感染。應該經常將床頭抬高，避免口水流入肺部。家人要經常幫助病人清潔口腔，對病人口腔的護理可以大大減少感染的機會。即便是健康的老年人，能夠早晚正確刷牙，餐后及時漱口，做好口腔衛生，可減少30%～50%的肺炎發生。