綜合護(hù)理干預(yù)在腦卒中患者神經(jīng)源性吞咽障礙中的應(yīng)用效果

陳樹娣 吳 媛 梁臘梅 李素芬 卓陳銳

廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣州 510700

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)以取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難。由神經(jīng)系統(tǒng)疾病引起的吞咽障礙稱為神經(jīng)源性吞咽障礙，國內(nèi)報(bào)道腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙的發(fā)生率高達(dá)62.5%[1-2]。吞咽障礙常導(dǎo)致營養(yǎng)不良、脫水和吸入性肺炎等并發(fā)癥，致使患者病死率升高，住院時(shí)間延長[3]，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，如不及時(shí)進(jìn)行救治和護(hù)理，可導(dǎo)致食物誤吸入氣管，嚴(yán)重者危及生命。早期的康復(fù)護(hù)理基礎(chǔ)訓(xùn)練干預(yù)可以強(qiáng)化口腔器官肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而提高吞咽的生理功能，改善面頰部肌肉的緊張性，促進(jìn)其主動(dòng)收縮功能的恢復(fù)，促進(jìn)血液循環(huán)，誘發(fā)和強(qiáng)化吞咽反射并對其功能性恢復(fù)有顯著意義[4-5]，因此對腦卒中導(dǎo)致的神經(jīng)源性吞咽功能障礙患者早期進(jìn)行積極的綜合護(hù)理干預(yù)具有重要臨床意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年10月～2013年12月康復(fù)科收治的106例腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙患者，由受過訓(xùn)練的護(hù)士、專業(yè)治療師對患者進(jìn)行篩選。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合全國腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱CT和MRI檢查確診，且均為首次發(fā)?。虎诨颊咭庾R清醒、生命體征平穩(wěn)、具有飲水嗆咳、吞咽困難的主癥；③無嚴(yán)重癡呆、精神障礙和失語，可配合治療和護(hù)理、完成試驗(yàn)過程，患者或家屬對治療、護(hù)理知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有意識障礙、嚴(yán)重認(rèn)知障礙的患者；②完全性失語者；③有明顯的口腔或咽喉疾病影響吞咽者；④拒絕按照試驗(yàn)方案治療和評估者；⑤連續(xù)治療不到1個(gè)療程的患者。將入選患者隨機(jī)分為觀察組和對照組，各53例。觀察組中，男性21例，女性32例；年齡51～77歲，平均 62.5歲；腦梗死35例，腦出血18例；真性球麻痹19例，假性球麻痹34例；吞咽康復(fù)介入開始時(shí)間為3 d～1個(gè)月。對照組中,男性25例，女性28例；年齡50～75歲，平均61歲；腦梗死36例，腦出血17例；真性球麻痹16例，假性球麻痹37例；吞咽康復(fù)介入開始時(shí)間為4 d～1個(gè)月。兩組的年齡、性別、病變性質(zhì)、病情等級狀態(tài)、平均住院日等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予腦血管病常規(guī)藥物治療及攝食訓(xùn)練、冷刺激、電刺激，觀察組在對照組的基礎(chǔ)上給予綜合護(hù)理干預(yù)，內(nèi)容包括口面部功能訓(xùn)練、口腔器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練等，2次/d，30 min/次。

1.2.1 攝食訓(xùn)練 為實(shí)際進(jìn)食活動(dòng)的訓(xùn)練，主要包括：①給患者創(chuàng)造良好的進(jìn)食環(huán)境，保證環(huán)境優(yōu)雅、整潔，減少各種外部因素的干擾。②根據(jù)患者身體狀況、飲食習(xí)慣及吞咽障礙的程度，選擇安全有利于進(jìn)食、又容易被患者接受的體位，首選坐位、半坐位。③根據(jù)患者飲食特點(diǎn)及吞咽障礙的程度，選擇患者喜愛的營養(yǎng)豐富且易消化的食物，所選食物符合密度均勻、適當(dāng)黏性而不易松散、易變形、不易在黏膜上殘留、偏涼的特點(diǎn)[6]。④給患者喂食時(shí)，護(hù)士用薄而小的勺子從患者的健側(cè)喂食，盡量把食物放在舌根部，喂食時(shí)注意掌握一口量，先從3～4 ml開始，以后酌情增加至1湯匙。⑤每次進(jìn)食量不超過300 ml，進(jìn)食后30 min內(nèi)取坐位、半坐位，不宜進(jìn)行翻身、叩背、吸痰等操作。

1.2.2 電刺激 物理治療師給患者進(jìn)行吞咽功能的電刺激，以輔助強(qiáng)化肌力、幫助喉提升以及增加咽肌收縮力量與速度[7]。

1.2.3 冷刺激 將棉簽放在冰塊中數(shù)秒鐘，然后將冰涼的棉簽置于患者口內(nèi)前咽弓處平穩(wěn)地垂直方向摩擦4～5次，然后囑患者做一次吞咽動(dòng)作。

1.2.4 護(hù)理干預(yù)方法 ①面部功能訓(xùn)練：于餐前進(jìn)行，患者取坐位或半臥位，指導(dǎo)患者依次進(jìn)行下頜練習(xí)、唇部練習(xí)、腮部練習(xí)及咀嚼練習(xí)；②口腔器官運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行微笑、皺眉、閉眼、張口、閉口、鼓腮等表情及動(dòng)作的訓(xùn)練，在舌部訓(xùn)練方面首先對患者進(jìn)行被動(dòng)訓(xùn)練，由護(hù)士用紗布包住患者的舌尖，用手牽拉舌頭向各個(gè)方向被動(dòng)運(yùn)動(dòng)然后，指導(dǎo)患者進(jìn)行舌前伸、后縮、側(cè)方頂頰部唇齒間轉(zhuǎn)動(dòng)轉(zhuǎn)圈、彈舌等主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，再教會患者掌握舌部抗阻運(yùn)動(dòng)，指導(dǎo)患者將舌抵向頰后部，護(hù)士用手指指向其面頰某一部位，患者用舌頂推，以增強(qiáng)舌肌的力量[8-9]；③呼吸訓(xùn)練：腹式呼吸法，讓患者一手放在胸部，一手放在腹部，體會吸氣時(shí)腹部膨脹，呼氣時(shí)腹部凹陷，在腹式呼吸的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行縮唇呼吸，讓患者用鼻吸氣，呼氣時(shí)縮攏雙唇，在腹式呼吸、縮唇呼吸的基礎(chǔ)上，指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽，呼氣末屏氣，然后突然咳嗽。

1.3 評估方法

分別在治療后第1、第2、第3周對患者進(jìn)行吞咽功能評估。

1.3.1 吞咽功能評估標(biāo)準(zhǔn) 采用洼田飲水試驗(yàn)[3]，患者坐位飲30 ml溫開水，觀察全部飲完的狀況和時(shí)間，具體評分見表1。判斷標(biāo)準(zhǔn)：1分為正常；2分可疑；3分以上為異常。

表1 洼田飲水試驗(yàn)

1.3.2 藤島一郎吞咽療效評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 7級：正常范圍，攝食咽下沒有困難；6級：輕度問題，攝食咽下有輕度問題，攝食時(shí)有必要改變食物的形態(tài)，如因咀嚼不充分需要吃軟食，但是口腔殘留的很少，不誤咽；5級：口腔問題，主要是吞咽口腔期的中度或重度障礙，需要改善咀嚼的形態(tài)，吃飯的時(shí)間延長，口腔內(nèi)殘留食物增多，攝食吞咽時(shí)需要他人的提示或監(jiān)視，沒有誤咽；4級：機(jī)會誤咽，用一般的方法攝食吞咽有誤咽，但經(jīng)過調(diào)整姿勢或一口量的調(diào)整和咽下代償后可以充分的防止誤咽；3級：水的誤咽，可發(fā)生水的誤咽。使用誤咽防治法也不能控制，改變食物形態(tài)有一定的效果，吃飯只能咽下食物，但攝取的能量不充分；2級：食物誤咽，改變食物的形態(tài)沒有效果，水和營養(yǎng)基本上由靜脈供給。1級：唾液誤咽，連唾液都產(chǎn)生誤咽，有必要進(jìn)行持續(xù)的靜脈營養(yǎng)[10-11]；

1.4 臨床療效評定

①治愈：飲水嗆咳、吞咽障礙困難癥狀消失，飲水試驗(yàn)和藤島一郎吞咽療效評價(jià)正常；②好轉(zhuǎn)：飲水、吃飯偶有嗆咳，需時(shí)較正常延長，飲水試驗(yàn)降低2分，或藤島一郎吞咽療效評價(jià)提高3級以上；③無效：經(jīng)過治療，飲水嗆咳、吞咽障礙困難癥狀改善不顯著，飲水試驗(yàn)降低＜2分，或藤島一郎吞咽療效評價(jià)提高≥3級。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組的吞咽功能改善在第1周內(nèi)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。觀察組第2周的治愈率為35.85%，顯著高于對照組的18.87%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表2）。 觀察組第3周的治愈率為88.68%，顯著高于對照組的58.49%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）（表 3）。

表1 治療1周后兩組治愈率的比較[n（%）]

表2 治療2周后兩組治愈率的比較[n（%）]

表3 治療3周后兩組患者治愈率的比較[n（%）]

3 討論

近年來，隨著我國社會老齡化趨勢的加劇，腦卒中在臨床中的發(fā)病率逐年升高，而吞咽功能障礙是較為常見的腦卒中并發(fā)癥?；颊咴诎l(fā)生吞咽功能障礙后，由于長時(shí)期進(jìn)食困難，容易導(dǎo)致營養(yǎng)不良、身體脫水以及吸入性肺炎等問題[12-13]。吞咽功能障礙對患者的愈后恢復(fù)產(chǎn)生很大影響，如不能及時(shí)進(jìn)行治療和護(hù)理，不僅會嚴(yán)重影響患者的康復(fù)質(zhì)量，同時(shí)還給患者造成精神創(chuàng)傷，嚴(yán)重時(shí)甚至危及患者的生命[14]。

目前，臨床中對于由腦卒中而引起的吞咽障礙尚無特效藥及明確的治愈方法，因此需要通過病區(qū)康復(fù)延伸來強(qiáng)化康復(fù)治療效果。護(hù)士對患者功能障礙情況及康復(fù)進(jìn)展最為了解[15]，所以護(hù)士是康復(fù)延伸服務(wù)的最佳角色，對患者進(jìn)行恰當(dāng)?shù)挠?xùn)練和指導(dǎo)，則會使患者更易于接受，積極性會更高。綜合護(hù)理干預(yù)是指在護(hù)理過程中，以患者為中心，將整體護(hù)理理念貫穿于護(hù)理實(shí)踐的每個(gè)環(huán)節(jié)，針對患者在護(hù)理中容易出現(xiàn)的問題提高護(hù)理預(yù)見性，并通過采取多種形式的護(hù)理方法，提高護(hù)理整體效果。

本研究中，護(hù)士通過對患者進(jìn)行口面部功能訓(xùn)練、口腔器官的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、呼吸訓(xùn)練和有效咳嗽訓(xùn)練等早期的康復(fù)護(hù)理干預(yù)，有效地強(qiáng)化了口腔肌群的力量及協(xié)調(diào)，從而提高了吞咽的生理功能?？祻?fù)訓(xùn)練的這種效果可能是通過局部運(yùn)動(dòng)刺激神經(jīng)-血管反射改變血管的自律舒縮運(yùn)動(dòng)來實(shí)現(xiàn)的。指導(dǎo)患者采用腹式呼吸、縮唇呼吸訓(xùn)練，并強(qiáng)化訓(xùn)練進(jìn)行有效咳嗽，通過強(qiáng)化提高呼吸系統(tǒng)的反應(yīng)性，達(dá)到排出分泌物、預(yù)防誤吸的目的，可有效地減少并發(fā)癥，降低患者病死率，縮短住院時(shí)間，提高患者的生存質(zhì)量等。

綜上所述，綜合護(hù)理干預(yù)能夠有效地改善腦卒中導(dǎo)致神經(jīng)源性吞咽障礙患者的吞咽功能，提高治愈率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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