原發性失眠癥中醫證候群篩選的研究

劉東生 連新福 袁少英 張現偉 陳 昕 黃小鋒

廣東省中醫院珠海醫院內五科，廣東珠海 519015

失眠癥是指睡眠的始發和睡眠維持發生障礙，致使睡眠質量不能滿足個體需要而明顯影響患者白天活動的一種睡眠障礙。失眠癥的診斷目前應用較多的是國際疾病分類第10版（ICD-10）中的定義，其診斷要點包括以下3點：入睡困難；持續睡眠障礙或睡眠后沒有恢復感，導致明顯的不適或影響了日常生活；每周3次或以上并持續至少1個月。其中由各種疾病或使用藥物等因素引起的失眠歸類為繼發性失眠；無明確誘因者歸類為原發性失眠癥。中醫學將該病歸屬于“目不瞑”“不得眠”“不寐”等范疇。本研究主要采用系統聚類分析的方法，對診斷為原發性失眠癥患者證候進行聚類分析，篩選其中證候特點，研究其證候分布，進而研究確定其證型辨證的客觀指標、依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本次調查自2012年11月～2013年11月，從廣東省中醫院門診共隨機收集了120例原發性失眠患者作為病例組，其中男性64例（53.33%），女性56例（46.67%）；平均年齡為（49.1±17.3）歲；18～35 歲 33 例；35～55 歲42例；55歲以上45例；合并疾病的情況具體見表1。

表1 原發性失眠患者合并疾病情況

1.2 診斷標準

原發性失眠癥的西醫診斷標準參考睡眠障礙國際分類標準 （ICD10）；中醫診斷參考國家中醫藥管理局1994年發布的《中醫病證診斷療效標準》中的不寐診斷標準。

1.3 納入標準

①符合以上診斷標準，其中西醫診斷中屬于原發性失眠癥患者；②愿意接受臨床觀察者；③合并高血壓、糖尿病、冠心病、慢性肺病等疾病的患者，合并病病情穩定者可作為納入對象。

1.4 排除標準

①精神疾患包括明顯焦慮、抑郁患者；②顱內明確器質性病變可影響睡眠者；③合并明顯的心、肺、肝、腎等臟器功能障礙者；④嗜煙酒、吸毒或其他影響睡眠的毒麻藥品者；⑤不配合臨床調查的患者。

1.5 資料采集方法

設計專門臨床證候信息調查表，對進入研究患者的一般信息及四診信息等進行規范記錄。記錄臨床癥候時，部分癥狀同時級登記，根據癥狀程度按輕、中、重記分記錄。輕：偶爾發生（如失眠每周發生次數≤2次），程度較輕；中：經常發生（如失眠每周發生3～4次）：重：經常發生，程度重（如失眠每周發作＞4次）。

1.6 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析。證候篩選采用系統聚類分析中的變量聚類法；將聚類得到的癥候群結合專家診斷意見，判定各種分型的代表癥狀，同時歸納出中醫證型，根據具體聚類的不同選擇相對分型較明顯的作為臨床證候診斷參考。其他數據統計方法：計數資料均采用卡方檢驗；計量資料以±s表示，采用t檢驗，多組間計量資料均數比較時先進行方差齊性的Levene檢驗，方差齊時，采用LSD-T檢驗；方差不齊時，采用Tamhane T2檢驗。

2 結果

2.1 證候頻數分析

對所采集的證候信息進行頻數統計，觀察其頻數，去除出現頻數在10%以下的指標，同時剔除“睡眠差”指標（頻數100%）；最后得到的39項指標見表2。

2.2 聚類分析結果

將過濾后的指標進行系統聚類分析，聚類方法選用組間距離法，按照2～5類進行聚類，統計結果分類見表 3～表 6。

2.3 聚四類時分類特點

其各種癥候出現特點如下。第一類：46例，其中各指標出現頻率為疲倦乏力（86.96%）、善太息（45.65%）、胸脅不適（67.39%）、氣短（23.91%）、面色無華（23.91%）、納呆（54.35%）、語聲低微（21.74%）、舌質暗（21.74%）、舌胖大（19.56%）、舌邊有齒?。?1.30%）、舌苔白（45.65）、脈弦（73.91%）。第二類：25例，其中各指標出現頻率為入睡困難（84.00%）、多夢（72%）、口干（80%）、五心煩熱（44%）、便秘尿黃（40%）、舌尖紅（44%）、舌苔?。?2%）、脈細（72%）、脈數（56%）。 第三類：37例，其中各指標出現頻率為頭暈（昏）（59.46%）、胸悶（32.43%）、心煩懊惱（72.97%）、煩躁易怒（40.54%）、口苦（32.43%）、舌質紅（54.05%）、舌苔厚（32.43%）、舌苔黃（72.97%）、脈滑（78.38%）。第四類：12例，其中各指標出現頻率為睡眠淺（58.33%）、夜間易醒（75.00%）、心慌心悸（58.33%）、膽怯易驚（83.33%）、記憶力下降（50%）、注意力難集中（58.33%）、夜尿（33.33%）、舌質淡（75%）、脈?。?5%）。

表2 證型指標

表3 聚兩類時的結果

表4 聚三類時的結果

表5 聚四類時的結果

表6 聚五類時的結果

2.4 中醫證型分布特點

根據以上聚類分析結果，結合中醫辨證、專家咨詢，聚兩類時證型特征不明顯；聚三類時第一類為肝郁脾虛、痰瘀互結，第二類為陰虛火旺、痰熱中阻，第三類為心脾兩虛；聚四類時證型特點較明顯，其中第一類為肝郁脾虛，第二類為陰虛火旺，第三類為痰熱擾心，第四類為心虛膽怯；聚五類時證候特征不明顯，相對較分散。根據以上聚類分析統計結果，結合《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分》，并根據專家咨詢分析聚類癥候情況，最后確定為4類證型。①肝郁脾虛：舌胖大、舌邊有齒印、舌苔白、脈弦、疲倦乏力、善太息、胸脅不適、氣短、面色無華、納呆、語聲低微、舌質暗。②陰虛火旺：入睡困難、多夢、口干、五心煩熱、便秘尿黃、舌尖紅、舌苔薄、脈細、脈數。③痰熱擾心：頭暈（昏）、胸悶、心煩懊惱、煩躁易怒、口苦、舌質紅、舌苔厚、舌苔黃、脈滑。④心虛膽怯：睡眠淺、夜間易醒、心慌心悸、膽怯易驚、記憶力下降、注意力難集中、夜尿、舌質淡、脈浮。

2.5 臨床專家診斷與擬定標準診斷的比較

根據聚類分析結果分析出來的證型診斷特點，對納入研究的120例病例進行再辨證，結果如下：肝郁脾虛型共46例（38.33%），陰虛火旺型共25例（20.84%），痰熱擾心型共37例（30.83%），心虛膽怯型共12例（10%）。將120例患者的資料依次讓專家組進行辨證分析，其結果與聚類后的證候辯證結果進行一致性比較，結果顯示Kappa=0.812，提示兩者的符合率較高，聚類分析的4類證候分型標準可應用于臨床，具體統計結果見表7。

表7 臨床專家診斷與擬定標準診斷的比較（n）

2.6 證型分布特點

2.6.1 不同年齡組證型分布的比較 年齡越高，肝郁脾虛型所占比例越大，陰虛火旺及痰熱擾心型比例減少，不同年齡段病例先按組間進行方差齊性檢驗，結果提示方差齊，采用LSD-T檢驗，結果提示 P＞0.05。按年齡段分布病例進行秩和檢驗，結果顯示肝郁脾虛型與陰虛火旺型差異有顯著性意義（Z＝2.59，P＝0.03），提示在老年患者中以肝郁脾虛證型為主，而在年輕患者中以陰虛火旺、痰熱擾心型為主；心虛膽怯型分布由于病例數少，未見明顯差異（表8）。

表8 不同年齡組證型分布的比較（n）

2.6.2 不同性別證型分布比較 男性患者64名，女性56名，各證型之間比較，差異無統計學意義（P＞0.05）（表 9）。

表9 不同性別證型的分布比較（n）

3 討論

隨著社會經濟的發展，失眠癥的發病率不斷提高，部分人因反復失眠而出現安眠藥物依賴，嚴重影響人們的生活和工作。中醫藥在治療失眠癥中具有獨特的效果，但因為失眠癥的治療容易受到其他身心疾病的影響，且本病臨床表現具有多樣性，許多合并脾胃或心悸等癥，缺乏特異性診斷指標，辨證治療缺乏客觀指標，在臨床診療及研究中存在可重復性差、可信度較低的問題，故進行中醫證候類的客觀研究尤為重要。

本研究采用系統聚類分析法對原發性失眠證候特點進行研究。變量聚類分析的特點是將一些觀察對象（癥候）依據其聯系的不同特點進行歸類，且這些歸類不是人為劃定的，歸類后結合中醫理論選取代表性指標作為證候標準，是一種用于中醫證候研究的有效方法。本研究先統計四診資料中的癥候頻數，對癥候篩選、聚類，然后通過專家咨詢，結合《中華人民共和國國家標準中醫臨床診療術語證候部分》的要點，根據聚類結果設定原發性失眠癥的證候診斷標準，其證型分布主要為4型：肝郁脾虛、陰虛火旺、痰熱擾心、心虛膽怯，其中肝郁脾虛為主要類型。其主要診斷指標如下。①肝郁脾虛：疲倦乏力、善太息、胸脅不適、氣短、面色無華、納呆、語聲低微、舌質暗、舌胖大、舌邊有齒印、舌苔白、脈弦。②陰虛火旺：入睡困難、多夢、口干、五心煩熱、便秘尿黃、舌尖紅、舌苔薄、脈細、脈數。③痰熱擾心：頭暈（昏）、胸悶、心煩懊惱、煩躁易怒、口苦、舌質紅、舌苔厚、舌苔黃、脈滑。④心虛膽怯：睡眠淺、夜間易醒、心慌心悸、膽怯易驚、記憶力下降、注意力難集中、夜尿、舌質淡、脈浮。對所篩選證型標準與專家咨詢診斷所作出的結果進行一致性比較（Kappa＞0.75），結果提示篩選證候標準診斷與專家診斷結果一致性較好，可應用于臨床。對所篩選的證型診斷按性別分組進行統計分析，差異無統計學意義；按年齡分布進行統計，結果提示肝郁脾虛型與陰虛火旺型差異有統計學意義（Z＝2.59，P＝0.03），提示在老年患者（＞65歲）中肝郁脾虛證型患者比例增加，而在年輕患者中以陰虛火旺、痰熱擾心型為主。

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