早期機械通氣對重型顱腦損傷患者預后的影響

張益民

深圳市龍崗區第三人民醫院外二科，深圳 518115

重型顱腦損傷患者極容易發生呼吸功能障礙，死亡率因此大幅提高。機械通氣是搶救重型顱腦損傷患者的重要手段，但其應用臨床一直存在爭議[1-2]。近年來更多學者認為應在患者未出現呼吸衰竭前進行機械通氣，以改善其腦缺氧狀態、糾正低氧血癥，用最低能量消耗獲得最大呼吸功能支持，幫助患者度過危險期，提高搶救率，同時改善預后[3-4]。本研究選擇本院收治的74例重型顱腦損傷患者展開研究，探析早期機械通氣在重型顱腦損傷患者中的應用效果及對預后影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2010年5月～2013年10月收治的顱腦損傷患者74例，按照隨機數字表法將患者分為兩組。觀察組39例，男24例，女15例，年齡29～62歲，平均（44.3±4.8）歲。24例為交通意外致傷，10例為高空墜落致傷，5例為打擊傷。損傷類型：18例為腦挫裂傷，14例為顱內血腫，6例為原發性腦干損傷，1例為彌漫性軸索損傷。對照組35例，男23例，女12例，年齡31～60歲，平均（44.5±4.4）歲。20例為交通意外致傷，12例為高空墜落致傷，3例為打擊傷。損傷類型：15例為腦挫裂傷，10例為顱內血腫，6例為原發性腦干損傷，3例為彌漫性軸索損傷，1例為開放性顱腦損傷。兩組患者的性別、年齡、致傷原因及損傷類型等比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

①頭部有明確外傷史，且經MRI或者CT檢查確診為重型顱腦損傷；②傷后2 h內入院；③無嚴重復合傷；④GCS評分為3～5分。

1.3 排除標準

①嚴重胸外傷、頜面傷；②嚴重臟器功能障礙。

1.4 方法

首先給予患者相應手術治療及抗感染、營養支持、止血、降顱壓、脫水等常規治療。對照組經鼻導管持續給氧，在患者出現呼吸衰竭時進行機械通氣，觀察組則于患者入院夠立即進行機械通氣。機械通氣應用指征：呼吸頻率＜10/min 或＞30/min，PaO2＜50 mm Hg 或＞60 mm Hg，氧合指數（PaO2/FiO2）＜200 mm Hg。 機械通氣參數設置：采取CA模式或者SIMV模式，潮氣量（VT）在 6～10 ml/kg；氧濃度（FiO2）為 40%～50%；呼吸頻率（R）14～18/min；每分鐘通氣量（MV）在 100～120 ml/kg；呼吸時間比（I∶E）為 1∶（1.2～2.0）；呼氣末正壓（PEEP）在 2～3 cm H2O；壓力支持（PSV）在 10～15 cm H2O。 撤離指征：VT＞250 ml；PaCO2＜50 mmHg；PaO2＞60 mm Hg；FiO2≤0.4；呼吸頻率＜25/min。

1.5 觀察指標

比較兩組患者的機械通氣時間、致殘率、病死率、治療前與1周后神經功能缺損情況。神經功能缺損應用改良愛丁堡斯堪的那維亞評分（SSS）[5]進行判定：分數越高，神經功能缺損情況越嚴重，＜15分為輕度缺損，16～30分為中度缺損，＞30分為重度缺損。

1.6 統計學方法

應用SPSS 18.0軟件對數據進行統計學分析，計量資料用均數±標準差（±s）表示，采用 t檢驗，計數資料用百分率（%）表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組機械通氣時間、致殘率、病死率的比較

觀察組的機械通氣時間為（92.6±32.1）h，明顯短于對照組（P＜0.05）；致殘率為 38.5%（15/39），低于對照組的 60.0%（21/35）（P＜0.05）； 病死率為 12.8%（5/39），與對照組的14.3%（5/39）比較差異無統計學意義（P＞0.05）（表 1）。

表1 兩組機械通氣時間、致殘率、病死率的比較[n（%）]

2.2 兩組治療前后SSS評分的比較

觀察組治療前的SSS評分為（37.6±5.2）分，與對照組比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。觀察組的SSS評分1周后降低至（24.6±4.1）分，與治療前、對照組比較差異有統計學意義（P＜0.05）（表 2）。

表2 兩組治療前后SSS評分的比較（分，±s）

表2 兩組治療前后SSS評分的比較（分，±s）

組別 治療前 治療1周后 t值 P值觀察組（n=39）對照組（n=35）12.260 3.826 0.000 0.000 t值 P值37.6±5.2 36.9±5.0 0.589 0.558 24.6±4.1 32.3±5.6 10.856 0.000

3 討論

重型顱腦損傷患者最明顯的癥狀為呼吸障礙，發生率為50%～80%[6]，且容易進一步引發低氧血癥，這是致殘、致死的重要原因。有研究表明，低氧血癥會加重患者組織缺氧、缺血，與患者的預后不良有重要聯系[7-8]，因此，在重型顱腦損傷患者治療過程中，積極糾正低氧血癥對改善其預后極為關鍵。

本研究結果顯示，兩組的神經功能缺損情況均得到改善，但觀察組的改善幅度更大，提示觀察組的應用效果更佳。此外，觀察組的機械通氣時間為（92.6±32.1）h，比對照組短，致殘率為38.5%，低于對照組，原因在于早期機械通氣可迅速緩解患者顱內壓升高，糾正低氧血癥，打斷患者腦部缺氧、缺血持續時間[9-10]，為搶救爭取時間，因此致殘率與對照組相比明顯降低，預后得到顯著改善。需要注意的是，為確保早期機械通氣效果，治療過程中還需保持患者頭顱清潔并予以正確的藥物治療，且參數設置應結合患者的實際情況確定，提高機械通氣的針對性[11-12]。機械通氣過程中應密切留意患者的血氣指標，以調整通氣參數，促進患者缺氧、缺血狀態的緩解。

綜上所述，早期機械通氣應用于重型顱腦損傷患者可顯著降低致殘率，減輕患者的神經功能缺損情況，對于改善預后意義重大，是救治顱腦損傷患者的有效措施。

[1]關峰，胡志強，黃輝，等.機械通氣在重型顱腦損傷治療中的臨床應用[J].中國醫刊，2014，49（2）：51-52.

[2]馬君武，俞欣，黃永華，等.早期機械通氣配合亞低溫治療重型顱腦損傷的療效及對血清C反應蛋白水平的影響[J].中國老年學雜志，2013，33（19）：4730-4731.

[3]鄭國壽，白祥軍，雷霆，等.早期機械通氣與常規機械通氣對重型顱腦損傷救治效果的比較[J].中國臨床神經外科雜志，2008，13（8）：471-473.

[4]覃玉英.早期機械通氣對重型顱腦損傷患者預后的影響[J].中國藥物經濟學，2014，10（2）：287-288.

[5]羅祖明，胡萬保.腦卒中病人四種神經功能缺損程度評分與預后的相關性分析[J].中華神經科雜志，1998，1（4）：201-204.

[6]李興華，劉叢.早期機械通氣對重型顱腦損傷患者的療效觀察[J].重慶醫科大學學報，2010，35（4）：637-638.

[7]王淵，唐安華，肖振鵬，等.早期機械通氣聯合亞低溫治療急性重型顱腦損傷療效觀察[J].山東醫藥，2011，51（20）：64-65.

[8]楊中良，周競崎，孫寶玲，等.呼氣末正壓通氣對重型顱腦損傷患者中心靜脈壓的影響[J].中國危重病急救醫學，2012，24（5）：283-285.

[9]呂江，謝為民.早期機械通氣治療重型顱腦損傷69例療效觀察[J].西部醫學，2009，21（9）：1529-1530.

[10]陳漢民，管定國.早期機械通氣下纖支鏡灌洗治療重型顱腦損傷誤吸后急性呼吸衰竭[J].實用醫學雜志，2011，27（15）：2779-2781.

[11]李展鵬，楊春萬，張聰，等.早期機械通氣對重型顱腦損傷預后的影響[J].中華神經醫學雜志，2008，7（9）：947-949.

[12]蔡玲芬，鐘麗華，金玲江，等.早期機械通氣聯合亞低溫在重型顱腦損傷治療中的應用研究[J].中國醫藥導報，2013，10（15）：51-53，57.

[13]叢樹國，孫紅杰，趙鴻雁，等.早期機械通氣配合亞低溫對重型顱腦損傷療效的影響[J].中國現代醫生，2012，50（2）：33-34.

[14]蔡耀權，李穗，柳建中，等.早期機械通氣治療顱腦損傷后呼吸衰竭的臨床應用[J].中國醫藥科學，2012，2（3）：72-73.