113例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠分娩方式分析

張翠萍

江蘇省泰興市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇泰興 225411

近年來，由于剖宮產(chǎn)技術(shù)及麻醉技術(shù)的提高，人們對剖宮產(chǎn)安全性的認識及對高危妊娠的認識逐步提高，再加上孕婦、家屬及醫(yī)護人員受諸多社會因素的影響，使剖宮產(chǎn)率逐年大幅度上升，且一直居高不下[1]，部分醫(yī)院為了規(guī)避分娩風險，使剖宮產(chǎn)率可達60%以上[2]。剖宮產(chǎn)史又會使再次妊娠發(fā)生子宮破裂、兇險性前置胎盤、胎盤粘連、植入及產(chǎn)后出血等相關并發(fā)癥的風險增加[3]，而且剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠也增加了胎兒及新生兒的風險[4]，因而對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠后分娩方式的選擇已成為當前產(chǎn)科醫(yī)生需要高度重視的課題。本研究對本院剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式進行回顧性分析，旨在探討剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦如何選擇最佳的分娩方式。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2012年1月～2013年12月的113例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦作為研究對象，按照分娩方式的不同分為剖宮產(chǎn)后陰道分娩組 （VBAC組）44例和再次剖宮產(chǎn)組（RCS組）69例。VBAC組中，年齡24～42歲，孕次 2～5次，產(chǎn)次 2～3次，孕周 37～42周，距上次剖宮產(chǎn)時間16個月～10年。RCS組中，孕婦年齡23～42 歲，孕次 2～4 次，產(chǎn)次 2～3 次，孕周 37～42 周，距上次剖宮產(chǎn)時間18個月～10年。兩組的一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 終止妊娠的方式 剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦入院后詳細詢問孕次、產(chǎn)次及前次剖宮產(chǎn)情況，包括前次剖宮產(chǎn)指征、孕婦子宮切口類型、術(shù)后有無切口感染、剖宮產(chǎn)次數(shù)、娩出胎兒大小以及此次妊娠距前次剖宮產(chǎn)間隔時間。產(chǎn)前做好充分評估，每個孕婦均進行超聲波檢查以了解子宮下段厚度以及是否有瘢痕缺陷[5]，然后再與孕婦及家屬進行溝通以選擇最佳的分娩方式，如無陰道試產(chǎn)禁忌證，進行認真評估并簽字后，給予陰道試產(chǎn)，如存在剖宮產(chǎn)指征[6]或拒絕試產(chǎn)者均選擇再次剖宮產(chǎn)終止妊娠。

1.2.2 陰道試產(chǎn)的適應證和禁忌證 陰道試產(chǎn)的適應癥[7]：①首次剖宮術(shù)式為子宮下段橫切口，術(shù)中切口無撕裂，術(shù)后子宮切口愈合好，無感染史，且此次妊娠無前次剖宮產(chǎn)指征；②此次妊娠具有陰道分娩條件，宮頸成熟度評分＞4分；③無嚴重的妊娠并發(fā)癥及其他不適于陰道分娩的各種內(nèi)外科并發(fā)癥；④本次妊娠距前次剖宮產(chǎn)＞2年，且無子宮再損傷史；⑤產(chǎn)前檢查子宮下段無瘢痕缺陷；⑥孕婦年齡＜35周歲；⑦胎兒死亡或嚴重畸形盡量經(jīng)陰道娩出；⑧患者愿意接受試產(chǎn)并了解陰道分娩和再次剖宮產(chǎn)利弊，且醫(yī)療機構(gòu)具備較好的醫(yī)療監(jiān)護。陰道試產(chǎn)的禁忌證[8]：①前次剖宮產(chǎn)為子宮體部切口、子宮下段縱切口或“T”型切口；②本次妊娠有明確的剖宮產(chǎn)指征；③既往有子宮破裂或先兆子宮破裂史；④超聲檢查子宮瘢痕處有胎盤附著；⑤有不適于陰道分娩的內(nèi)外科并發(fā)癥及合并癥；⑥孕婦及家屬拒絕陰道試產(chǎn)；⑦本醫(yī)療機構(gòu)不具備搶救急診患者的條件。

1.2.3 經(jīng)陰道試產(chǎn)孕婦的產(chǎn)程監(jiān)護 所有陰道試產(chǎn)孕婦均行連續(xù)胎兒宮內(nèi)電子監(jiān)護，一旦出現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫、胎心率突發(fā)改變、產(chǎn)婦持續(xù)性下腹痛、拒按或出現(xiàn)病理性縮宮環(huán)甚至血尿等先兆子宮破裂征象[9]應立即改為RCS。

1.2.4 試產(chǎn)過程中宮縮劑的應用 在無明顯剖宮產(chǎn)指征的情況下，如出現(xiàn)宮縮乏力，在上級醫(yī)師的指導并嚴密監(jiān)測下可使用縮宮素加強宮縮[10]，禁止使用前列腺素E1和E2[11]，因其增加子宮破裂的風險。

1.3 觀察指標

觀察兩組的產(chǎn)后出血量、產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒感染率、住院時間及住院費用，產(chǎn)時與術(shù)中出血量采用計血量產(chǎn)婦檢查墊進行稱量計算，即血液毫升數(shù)=質(zhì)量數(shù)/1.05。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 10.0統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 分娩方式與結(jié)局

113 例剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠孕婦中，選擇陰道試產(chǎn)（trial of labor，TOL）63 例，其中成功陰道分娩（VBAC）44例，出口胎吸助產(chǎn)5例，無1例發(fā)生產(chǎn)后出血，成功率為69.8%。19例試產(chǎn)失敗改剖宮產(chǎn)孕婦中，頭位異常12例，胎兒宮內(nèi)窘迫5例，先兆子宮破裂2例。63例陰道試產(chǎn)中，出現(xiàn)宮縮乏力12例，8例使用小劑量縮宮素加強宮縮后成功陰道分娩，4例催產(chǎn)失敗改行剖宮產(chǎn)。

2.2 兩組住院時間、住院費用的比較

VBAC組的住院時間顯著短于RCS組，住院費用顯著少于 RCS 組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）（表1）。

表1 兩組住院時間、住院費用的比較（±s）

表1 兩組住院時間、住院費用的比較（±s）

組別 n 住院時間（d） 住院費用（元）VBAC組RCS組44 69 t值 P值4.08±0.576 7.86±0.718 27.898＜0.01 3018.25±37.28 6876.18±23.52 607.38＜0.01

2.3 兩組產(chǎn)后出血率的比較

兩組的產(chǎn)后出血率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 2）。

表2 兩組產(chǎn)后出血率的比較[n（%）]

2.4 兩組產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒感染率的比較

VBAC組的產(chǎn)褥感染率顯著低于RCS組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。兩組的新生兒窒息率、感染率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表 3）。

表3 兩組產(chǎn)褥感染率、新生兒窒息率、新生兒感染率的比較[n（%）]

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠并非經(jīng)陰道試產(chǎn)禁忌[12]，其分娩方式的選擇要權(quán)衡利弊，孕期保健時要篩查出高危瘢痕子宮和普通瘢痕子宮，同時要結(jié)合胎兒大小、孕婦年齡、孕齡、骨產(chǎn)道及軟產(chǎn)道條件以及患者的意愿、本院的搶救設備及技術(shù)力量，在以上條件許可的情況下，對于可能經(jīng)陰道分娩的孕婦，要做好心理和技術(shù)指導，盡可能提供陰道試產(chǎn)的機會，降低剖宮產(chǎn)率[13]。產(chǎn)科醫(yī)生在接診前次剖宮產(chǎn)孕婦時，首先要詳細了解病史并仔細進行產(chǎn)前檢查，同時與孕婦及家屬詳細溝通分娩方法，對于愿意接受TOL的孕婦詳細交代經(jīng)陰道分娩的風險及好處，產(chǎn)程中嚴密監(jiān)護母嬰，發(fā)現(xiàn)異常應及時處理。當發(fā)生宮縮乏力時使用縮宮素是安全的，但不推薦使用前列腺素E1和E2進行引產(chǎn)。一直以來，人們普遍認為“一次剖宮產(chǎn)，次次剖宮產(chǎn)”，隨著醫(yī)患矛盾的日漸緊張，為避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生，產(chǎn)科醫(yī)生遇到有剖宮產(chǎn)史的孕婦，在與孕婦及家屬溝通過程中也帶有一定的傾向性，加上孕婦及家屬不能理解陰道試產(chǎn)過程中母兒的動態(tài)變化過程，并擔心在分娩過程中出現(xiàn)子宮破裂等意外情況，結(jié)果導致再次剖宮產(chǎn)率提高。本研究結(jié)果顯示，113例孕婦中，有63例自愿行陰道試產(chǎn)，其中44例陰道分娩成功，成功率69.8%，與文獻報道的剖宮產(chǎn)后再次妊娠的陰道分娩成功率為50～85%相符[14]。44例陰道分娩產(chǎn)婦無一例發(fā)生子宮破裂、產(chǎn)后出血等并發(fā)癥，亦無一例母嬰死亡，19例改行RCS，其余50例直接RCS。此外，RCS組的出血量、住院天數(shù)、住院費用較VBAC組明顯增多，RCS組的產(chǎn)褥感染率較VBAC組明顯升高，而產(chǎn)后出血率、新生兒感染率、新生兒窒息率的發(fā)生無明顯差異?？傊?，再次剖宮產(chǎn)率的上升，并非單純的醫(yī)療因素，而是一個文化、社會、心理等綜合因素的復雜問題，不過成功的陰道分娩[15]必須基于多方面的考慮：①剖宮產(chǎn)技術(shù)的提高，使首次剖宮產(chǎn)術(shù)后的并發(fā)癥減少；②部分有剖宮產(chǎn)史的孕婦，生育二胎時有強烈的陰道分娩欲望，再加上產(chǎn)科醫(yī)生與孕婦及家屬產(chǎn)前耐心詳細的溝通，使人們對剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的分娩方式有了新的認識；③母嬰監(jiān)護系統(tǒng)的完善及醫(yī)療質(zhì)量的不斷提高。

綜上所述，對于有剖宮產(chǎn)史再次妊娠的孕婦，除有再次剖宮產(chǎn)的醫(yī)學指征外，應鼓勵陰道試產(chǎn)。

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