循證護理對ICU危重患者腸內營養支持并發癥的影響

沈 鵬 胡超婭 雷 昊 周文玲

成都市第二人民醫院ICU，成都 610017

中華醫學會腸外腸內營養學分會在重癥患者腸內營養（enteral nutrition，EN）指南中指出，營養支持治療并不是單純供給細胞代謝所需要的能量與營養物質，維持氮平衡，更重要的作用是通過營養素的藥理作用參與生理功能調控與組織恢復，調理代謝紊亂，調節免疫功能，增強機體抗病能力，從而影響疾病的發展與轉歸[1]。近年來，EN在臨床營養支持中所占的比例越來越高，國內外研究顯示，對于胃腸功能完整或具有部分腸道功能的危重癥患者，在病情允許的情況下應盡早開通腸內營養支持，但不合理的能量供給，營養支持過程中評估、監測、管理不當，也會發生嚴重并發癥[2-3]。本研究選取本院ICU的EN支持危重癥患者作為研究對象，探討循證護理對ICU危重患者EN支持并發癥的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年1～8月本院ICU經鼻胃管行EN的90例危重患者作為研究對象，其中男63例，女27例；年齡為 22～89 歲，平均（59.80±3.93）歲；ICU 住院時間為 7～36 d，平均（20.00±2.50） d。將入選患者隨機分為觀察組和對照組，各45例。兩組的性別、年齡、病種、病情、病程、喂養時間等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 入選和排除標準

1.2.1 入選標準 胃腸道功能存在或部分存在，但不能經口進食；均符合腸內營養適應證；經營養狀態評估均存在不同程度的營養不良；均為應激反應或危重癥患者。

1.2.2 排除標準 伴有消化系統嚴重病變 （腸梗阻、腸道缺血等）；嚴重腹脹或腹腔間室綜合征；上消化道嚴重創傷；伴有嚴重肝腎功能異常；不愿參加此項研究者。

1.3 方法

1.3.1 營養支持方法 兩組均采用以下營養支持方法：①使用材質柔軟、帶導絲的鼻胃管，減少插管過程中的胃管反折；②根據患者病情變化確定營養支持的時機，鼻飼前應配合藥物，以促進胃腸蠕動；③根據患者的需要和耐受情況選擇合適的腸內營養液及量，逐步增加供給量，直至達到目標總熱量并維持該劑量，目標總熱量為 25～30 kcal/（kg·d），營養液劑量由 500 ml/d逐漸增加至2000 ml/d；④輸注方式為營養泵控制速度連續輸注，采用低流速、勻速喂養方式，由40～60 ml/h逐步增加至100～150 ml/h[4]；⑤定時評估胃腸道功能，每6 h抽吸1次胃殘留量，如果胃腸殘余液＞200 ml，暫停營養治療并給予觀察；⑥在喂養管末端夾加溫器，營養液的溫度恒定35～40℃左右。

1.3.2 護理方法 對照組采用常規護理方法，通過鼻胃管緩慢持續輸注每日所需的腸內營養制劑。觀察組采用循證護理方法，通過查詢國內外相關研究及參考《危重病人營養支持指導意見》（2006），系統尋找EN并發癥方面的文獻，對資料的實用性進行分析篩選，并將獲得的證據和臨床經驗、護理專業技能及患者的需求相結合，制訂、實施預防和減少并發癥的護理對策。

1.4 觀察指標

①監測兩組的血清白蛋白、血紅蛋白、計算氮平衡；②血糖、血脂、電解質、肝腎功能等；③每日胃排空情況，大便量、次數及性狀；④營養導管放置部位情況及有無堵塞；⑤患者的精神心理狀況等。

1.5 統計學處理

采用SPSS 16.0統計學軟件對數據進行分析，計量資料以±s表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組，差異有統計學意義（χ2=4.3956，P＜0.05）（表 1）。

表1 觀察組和對照組并發癥發生率的比較[n（%）]

3 討論

3.1 胃腸道并發癥

胃腸道并發癥的發生和病情有關，病情越重，對EN的耐受性越差，胃腸道并發癥的發生率也就越高，其中腹瀉的發生率最高。腹瀉與輸注營養液的速度過快、量太大、濃度發生改變、溫度過低或營養液在配制及使用過程中受到污染等情況有關[5]。循證護理干預：營養液開啟后輸注不超過8 h，每日更換腸內營養管；采用輸液加溫裝置，嚴格注意營養液溫度恒定在35～40℃；使用營養泵嚴格控制速度，遵循循序漸進的原則，從慢到快，總量從少到多；嚴重腹瀉時須進行細菌培養，如并發腸道真菌感染者，應遵醫囑使用抗真菌藥，必要時暫停鼻飼。

3.2 感染性并發癥

主要指營養液誤吸或潴留在胃內的營養液反流入氣道所致的吸入性肺炎，為腸內營養的嚴重并發癥之一。

3.2.1 胃潴留 胃內容物潴留表現為腹脹、腸鳴音減弱，危重癥患者在應激狀態下胃黏膜缺血缺氧嚴重，蠕動及排空速度減慢，營養液易在胃內殘留[6]。循證護理干預：如無禁忌，床頭均抬高30°～45°；每次輸注營養液前抽吸胃液檢查胃排空情況；根據患者的情況加服雙歧桿菌乳桿菌三聯活菌片、枸櫞酸莫沙必利片等胃動力藥。

3.2.2 誤吸 誤吸是鼻飼腸內營養的一種嚴重并發癥，可導致急性肺損傷甚至死亡。ICU患者大多數有意識障礙、氣管插管或氣管切開，易發生液體誤吸入氣管內，且危重癥患者大多處于仰臥位，更容易發生誤吸[7]。循證護理干預：每日定時檢查胃殘留液量；盡量使用小孔喂養管；氣管插管或氣管切開套管的氣囊每日測壓，保持氣道壓力在25～30 cm H2O，以達到較好的氣道密閉性；一旦發生誤吸應及時停止輸注，抽吸胃內容物，防止再次吸入，并取右側臥位，頭放低，徹底清理呼吸道。

3.3 機械性并發癥

與營養管的硬度、插入位置等有關，主要有鼻咽部和食管黏膜損傷、管道堵塞。

3.3.1 黏膜損傷 由于管道長期與黏膜接觸，可發生黏膜的缺血壞死、潰瘍、膿腫形成甚至穿孔，出現鼻黏膜壞死、食道潰瘍和胃黏膜糜爛等并發癥[8]，循證護理干預：注意選取管徑適宜、質地軟而有韌性的鼻胃管，置管時要注意動作輕柔、熟練，注意固定管道的方法，每天清潔鼻腔并更換固定膠布，定期檢查。

3.3.2 導管堵塞 最常見原因是腸內營養液黏稠，膳食殘渣或粉碎不全的藥物碎片黏附于管腔內壁，或是藥物與食物不相溶造成混合液凝固而堵塞[9]。循證護理干預：藥物及鼻飼前后用溫開水10～30 ml沖洗營養管；連續鼻飼時至少每3～4 h用30 ml溫水脈沖式沖管1次；盡量使用液體藥物，若使用固體藥物應充分研磨或溶解，注意配伍禁忌，分開鼻飼；定期更換喂養導管。

3.4 代謝性并發癥

最常見的代謝性并發癥是高血糖和低血糖，Nguyen等[10]的研究顯示，患者血糖＞10.0 mmol/L時不耐受EN的概率顯著增加，如果忽視血糖的控制，將不利于患者的恢復，嚴重者還會發生呼吸衰竭。循證護理干預：仔細做好常規血糖監測，對高血糖患者給予外源性胰島素，使血糖維持在正常水平，一般應用小劑量胰島素0.1～0.2 U/kg皮下注射；血糖≥20 mmol/L，配合胰島素小劑量、持續的靜脈泵入。應用胰島素后，做到不隨意中斷營養液，以避免發生低血糖的危險；胰島素組液泵注以患者血糖控制在5～11 mmol/L為原則。

3.5 精神心理問題

ICU的清醒患者由于長期不能經口進食，從心理上會覺得食欲沒有得到滿足，進而產生各種不適感、饑餓感、限制感、悲觀感，甚至會厭食[11]。循證護理干預：經常與患者溝通交流，對其進行健康宣教，告知EN的重要性；通過語言、表情、手勢及寫字等方法，及時了解患者的心理狀況，對患者進行心理疏導；要求家屬給予情感支持，改善患者的負性精神心理問題，使其能安心地配合治療，確保早日恢復。

對ICU危重患者腸內營養支持進行循證護理，在實施過程中發現需要解決的并發癥，通過查找臨床指南并結合自己的臨床護理經驗，以循證方法來評價和研究，然后制訂最佳的護理方案，采用最合理的護理方法有效提高護理質量、降低并發癥發生率，減輕患者痛苦[12]，但是，還有許多問題需要在今后的工作、研究中進一步探討，如卡債補充和滋養性EN需要進一步研究；正確評估危重患者的能量消耗；胃黏膜pH值監測及免疫功能測定；再喂養綜合證的護理等。

綜上所述，為減輕患者的痛苦，使患者獲得足夠營養，需要不斷學習，結合臨床經驗，采取有效措施，以減少并發癥發生。

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