基于復元理念的個案管理康復服務對社區精神分裂癥的作用*

周 勇 張偉波 朱 益 王彥鳳 張國芳 周 卿 蔡 軍△

①中國.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心(上海) 200030 ②上海市徐匯區精神衛生中心 E-mail:zhouyong250052@126.com △通訊作者 E-mail:caijun533@smmail.cn

·論 著·(精神衛生)

基于復元理念的個案管理康復服務對社區精神分裂癥的作用*

周 勇①張偉波①朱 益①王彥鳳①張國芳②周 卿②蔡 軍①△

①中國.上海交通大學醫學院附屬精神衛生中心(上海) 200030 ②上海市徐匯區精神衛生中心 E-mail:zhouyong250052@126.com △通訊作者 E-mail:caijun533@smmail.cn

目的:探討基于復元理念的個案管理康復服務對社區精神分裂癥患者的療效及可行性。方法:將符合入組標準的社區精神分裂癥患者140例隨機分為干預組和對照組各70例，干預組應用基于復元理念的個案管理康復服務，對照組接受常規的精神康復服務。用陽性陰性癥狀量表(PANSS)評定精神癥狀嚴重程度，生活滿意度量表(LSIA)評定生活滿意度，生活質量量表(SQLS)評定生活質量，個人和社會功能量表(PSP)評定個人和社會功能及人際關系，自尊量表(SES)評定自尊。用復發率和再住院率評價患者的復發情況。結果:兩組間比較：干預6個月后，干預組陰性癥狀分、PSP得分、SES得分、SQLS得分及心理社會分量表得分與對照組比較差異有統計學意義(t=-2.06，2.205，2.082，2.194，-2.221；P<0.05)，LSIA得分與對照組差異無統計學意義(t=0.751,P>0.05)。組內比較：干預組PANSS得分、PSP得分、SES得分在基線與半年后比較差異有統計學意義(t=6.759,P<0.01；t=-4.878,P<0.01；t=-2.524,P均<0.05)，干預組SQLS得分、LSIA得分在基線與半年后比較差異無統計學意義(t=-1.540,0.549；P>0.05)；對照組PANSS得分、PSP得分、SES得分、SQLS得分及LSIA得分在基線與半年后比較差異無統計學意義(t=0.806,-1.855,1.698,-0.248,-1.650；P均>0.05)。干預半年后，干預組復發率低于對照組。結論:對社區精神分裂癥患者進行基于復元理念的個案管理康復服務具有可行性和有效性，有助于其康復。

復元理念；個案管理；精神分裂癥；生活滿意度量表；自尊量表

精神分裂癥是一種嚴重的精神疾病，患者社會生活能力嚴重受損，其病程遷延，容易復發，給社會和家庭帶來嚴重的負擔[1]。如何增加精神分裂癥患者的自尊，改善生活質量，提高生活滿意度，促進社會功能的康復，具有重要的現實意義。復元理念是指個體不受精神疾病嚴重后果的局限，為發展生命中新的意義和目標而努力[2]；基于復元理念的個案管理康復服務[3-4]以復元理念為基礎，通過為精神疾病患者提供個體化的康復服務，促進其個體和社會功能的改善。本研究旨在比較基于復元理念的個案管理康復服務與常規精神康復服務的效果差異，從2013年09月-2014年03月對社區精神分裂癥患者進行干預，并已取得了一定的效果。

1 對象與方法

1.1 對象

2013年6月收集上海市徐匯區13個街道陽光心園的精神分裂癥患者，共140例。入組標準：①符合國際疾病分類(ICD-10)中對精神分裂癥或分裂樣障礙的診斷標準；②年齡在18～60歲；③會說普通話或上海話；④至少有1名監護人在1年內對患者進行監護；⑤居住生活在社區，接受社區、門診治療的患者；⑥病程≤10年；⑦病情穩定，陽性和陰性癥狀量表(PANSS)≤65分；⑧患者本人或家屬簽署知情同意。排除標準包括排除有重大軀體疾病及精神發育遲滯、癡呆或其他腦器質性疾??；排除正接受其他社區精神康復服務干預措施的患者。將140例患者使用隨機數字表法隨機分為干預組和對照組，每組均為70例。140例患者中男性患者為73例，女性患者為67例，年齡21～57歲，平均(38.5±8.9)歲，病程12～120月，平均(99.0±38.0)月。干預組接受基于復元理念的個案管理康復服務，對照組接受常規的精神康復服務。

1.2 方法

1.2.1 干預方法 兩組患者均維持原抗精神病藥治療，藥物或者由患者自行服用或者由陽光心園工作人員給予或者由患者家屬給藥，給藥方式差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2.1.1 干預組 ①成立基于復元理念的個案管理服務團隊：成員包括心理咨詢師或心理學研究生、社會工作者、精神科醫生、精神科護士、精神康復師、復元知識培訓師、社區醫生、陽光心園工作人員和相關督導專家等，組成多學科的個案管理服務團隊，對團隊成員統一進行培訓，并建立定期督導、培訓制度，確保能及時處理研究中可能遇到的問題；②接觸與建立關系：心理咨詢師或心理學研究生、社會工作者、精神科醫生、社區醫生等作為個案管理員與患者接觸，取得信任，建立平等、專業、友誼的關系；③復元理念知識培訓：由復元知識培訓師對患者進行復元知識培訓，培訓內容為復元理念的十項基本內容：自主自決、個體化服務、賦權、整體性、非線性、重視個體優勢、同伴支持、尊重、個人責任感、希望?？偱嘤栒n時為10課時，分5次進行；④復元優勢評估：優勢評估是提供有關患者優勢和資源的詳細總結，包括目前的成績和過去的經驗，在個案管理員的協助下完成，并定期更新。具體評估內容包括日常生活狀況、職業/教育、社會支持、休閑娛樂、財務或保險、健康、宗教信仰等方面的現狀、未來的愿望及過去的資源；⑤確定問題并制定目標計劃：在進行優勢評估的同時，針對患者的精神狀況、軀體狀況、經濟狀況、社會支持、家庭支持、社會功能等全方位做評估，找出患者社區康復所存在的主要問題，每次評估后設定的主要問題不能太多，一般小于3個；針對問題確定解決方案，方案包括一個長期目標和多個短期目標，目標之間含有一定的邏輯關系，短期目標的實現是長期目標實現的基礎，短期目標之間具有遞進的關系，要求從易到難，所有短期目標必須可量化。方案的確立是由個案管理員與社區精神分類癥患者及其家屬共同制定，初期以工作人員引導為主，逐步轉由患者自己獨立完成；⑥具體康復措施[1-6]：包括疾病知識教育；規范用藥和治療依從性教育；患者心理支持；家庭心理支持；抗復發計劃；個人生活能力訓練；家庭職能訓練；社會交往訓練；學習勞動訓練；職業訓練；社工介入；其他；⑦確定成功指標：制定切合實際且具有可操作性的客觀指標來檢驗康復的效果；⑧制定進度表：根據患者及其疾病的特點，確定檢查時間表，目標制定后，定期(如，1個月)檢查其完成情況，評估效果；根據患者實際情況確定接下來的目標；⑨完成目標：在完成目標的過程中，個案管理員負責患者目標方案，監測其完成的時間及進展；遇到困難的時候，個案管理員鼓勵、提醒患者所擁有的優勢資源，指導患者如何運用自身的優勢解決問題；⑩督導機制，由復元理念培訓師和資深社區康復領域的專家對個案管理員進行定期督導，討論患者在實現目標過程中的進展。通過集體討論，共同參考，實現“解決問題”及“資源共享”；如果社會患者出現肇事肇禍傾向或發生嚴重的藥物不良反應，項目工作人員立即啟動應急預案，專家團隊迅速介入進行處理。

1.2.1.2 對照組 接受常規精神康復服務，包括門診服務及社區醫生及社區精防醫生定期隨訪。

1.2.2 效果評估 采用陽性陰性癥狀量表(PANSS)、生活質量量表(SQLS)、個人和社會功能量表(PSP)、自尊量表(SES)等量表進行評估，用復發率和再住院率評價患者的復發情況。兩組病人入組后分別在入組時、干預6個月時進行效果評價。復發標準[7-8]：①PANSS量表中精神分裂癥的核心癥狀(思維散漫、幻覺行為、猜疑/被害、裝相和作態和不尋常思維內容)，其中有1項≥5分和/或有2項≥4分；或出現毀物打砸、自傷自殘、殺人傷人等現象;②出現兩個以上肯定的分裂癥狀，至少持續1周；③精神癥狀加重影響生活、工作,或出現暴力行為，如自傷、傷人、毀物等；④出現明顯的自殺觀念或企圖；⑤需要住院或已經住院。

量表評估人員為有多年臨床經驗的精神科醫生或精神科護士，經過2周培訓，參加評定的精神科醫生或精神科護士不知道分組情況，評估人員一致性檢驗ICC為0.813～0.905。

1.3 統計處理

2 結 果

2.1 入組時干預組、對照組一般資料比較

干預組70例，實際完成70例，其中男40例，女30例，平均年齡(38.0±7.9)歲，平均病程(104.7±32.5)月；對照組70例，實際完成69例，1例因疾病復發入院于2014年1月脫落，其中男33例，女37例，平均年齡(39.0±9.7)歲，平均病程(93.3±42.2)月。兩組的PANSS基線分、SES基線分、LSIA基線分、SQLS基線分、PSP基線分、年齡、性別、職業、婚姻、受教育程度、性格特征、工作狀況、工作記錄、家庭狀況、家庭負擔、首次發病年齡、總病程、起病形式、發病誘因、發病次數、總住院次數、用藥種類等基本情況進行比較，差異均無統計學意義。

2.2 兩組患者PANSS得分比較

見表1。入組時，干預組與對照組比較，兩組患者陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理分及PANSS總分差異無統計學意義，干預6個月后，兩組陰性癥狀分比較差異有統計學意義(P<0.05)，干預組明顯優于對照組。與干預前比較，干預組陽性癥狀分、陰性癥狀分、一般精神病理分及PANSS總分差異均有統計學意義(P<0.01)，對照組均無顯著性差異。

表1 兩組患者的陽性與陰性癥狀量表(PANSS)得分比較

注：與入組時比較*P<0.05，**P<0.01，***P<0.001，下同

2.3 兩組患者個人和社會功能表現量表(PSP)得分比較

見表2。入組時，干預組與對照組患者個人和社會功能表現量表(PSP)得分差異無統計學意義，干預6個月后，兩組PSP得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，干預組明顯優于對照組。與干預前比較，干預組PSP得分差異有統計學意義(P<0.01)，對照組無顯著性差異。

2.4 兩組患者自尊量表(SES)得分比較

見表3。入組時，干預組與對照組患者自尊量表(SES)得分差異無統計學意義，干預6個月后，兩組SES得分比較差異有統計學意義(P<0.05)，干預組明顯優于對照組。與干預前比較，干預組SES得分差異有統計學意義(P<0.05)，對照組無顯著性差異。

2.5 兩組患者生活質量量表(SQLS)得分比較

見表4。入組時，干預組與對照組患者心理社會分量表得分、動機/精力分量表得分、癥狀/副反應分量表得分及生活質量量表(SQLS)總分差異均無統計學意義，干預6個月后，兩組心理社會分量表得分及SQLS總分比較差異有統計學意義(P<0.05)，干預組明顯優于對照組。與干預前比較，干預組及對照組心理社會分量表得分、動機/精力分量表得分、癥狀/副反應分量表得分及SQLS總分差異均無統計學意義。

表2 兩組患者的個人和社會功能表現量表(PSP)得分比較

表3 兩組患者的自尊量表(SES)得分比較

表4 兩組患者的生活質量量表(SQLS)得分比較

表5 兩組患者的生活滿意度量表(LSIA)得分比較

2.6 兩組患者生活滿意度量表(LSIA)得分比較

見表5。入組時，干預組與對照組患者生活滿意度量表(LSIA)得分差異無統計學意義，干預6個月后，兩組LSIA得分比較差異無統計學意義。與干預前比較，干預組及對照組LSIA評分差異無統計學意義。

2.7 復發和再入院情況

在隨訪半年內，干預組復發0例，對照組復發1例(1.43%)，系因病情嚴重住院，干預組復發率低于對照組。

3 討 論

精神分裂癥具有病程遷延，復發率高，反復加重的特點，精神分裂癥患者在疾病康復期存在中度至重度的角色功能受損，其生活質量和社會功能顯著低于正常人[9]，因此，通過在社區開展綜合性干預，幫助社區精神分裂癥康復期患者控制精神癥狀、提高自尊和生活滿意度、改善生活質量、促進社會功能恢復、達到更理想的康復目標具有重大實踐意義[10]。

本研究的結果顯示，與對照組相比，干預組PANSS總分干預6個月后差異無統計學意義，但仍顯示了其精神癥狀得到改善的趨勢。PANSS中因子分陰性癥狀分評分差異有統計學意義(P<0.05)，陰性癥狀一般是指患者人格、情感反應、意志、行為和社會功能的障礙，說明經過基于復元理念的個案管理康復服務干預后，患者的情感反應更趨主動，意志行為要求增多，參與社會活動的積極性增加。從SES得分看，與對照組相比，干預組6個月后SES得分差異有統計學意義(P<0.05)，干預組的自尊效能得到提高，這可能是因為患者對自身疾病的認識發生改變，他們更能正視自身患有精神分裂癥，病恥感下降。自尊是心理健康的保護因素，自尊水平的高低與患者的心理應激能力有關，干預組自尊水平提高，促進其精神康復[11]。從SQLS得分看，與對照組相比，干預組患者在干預6個月后，SQLS總分差異有統計學意義(P<0.05)，因子分心理社會分量表得分差異有統計學意義(P<0.05)，干預組被試個體康復目標不斷實現，其行為能力得到發展與提升，社交活動增多，患者生活質量提高，心理社會能力提升。從LSIA得分看，干預組LSIA評分與對照組比較差異無統計學意義，但仍顯示了生活滿意度具有提高的趨勢，說明干預對提高患者的生活滿意度具有積極作用。從PSP得分看，干預組患者在干預6個月后，干預組PSP得分與對照組比較差異有統計學意義(P<0.05)，干預組患者社會功能顯著提高。綜合而言，患者經過基于復元理念的個案管理康復服務的干預，患者的自尊效能、生活質量和社會功能的提高差異具有統計學意義(P<0.05)，說明此干預技術是可行有效的，這與既往的研究結論相符[12-13]。

近年來，精神分裂癥患者的社區康復取得了很大發展，新的社區康復服務不斷出現，這些方法都對患者的康復有一定作用，但為了更好地促進患者的康復，除了進行藥物治療，更需要以患者為中心，從患者的實際出發，同時整合各種方法，以達到治療的目的[14-15]?；趶驮砟畹膫€案管理康復服務將復元理念融入于個案管理，以患者為中心，幫助患者從一個嶄新的角度認識自身、認識疾??；將精神疾病患者視為普通人，視為有優勢的、完整的個體，改變患者對自身、對疾病、對康復的認識，幫助患者發掘其所擁有的個人優勢、家庭優勢、社會優勢等資源優勢，針對患者的多方面需求制定具有可測量的、可操作的個體康復服務計劃，結合藥物治療，逐步幫助患者提高其自尊，恢復其社會功能，改善其生活質量，增強其適應社會的能力[16]。但本研究時間僅為6個月，其長期康復效果有待進一步觀察。

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The Role of the Recovery-based Case Management Psychiatric Rehabilitation Services in Schizophrenic Patients from Community

Zhou Yong,Zhang Weibo,Zhu Yi,et al

Shanghai Mental Health Center,Shanghai Jiaotong University School of Medicine,Shanghai 200030,China

Objective:To study the effectiveness and the feasibility of the recovery-based case management psychiatric rehabilitation services in schizophre-nic patients from community.Methods:140 patients with schizophrenia meeting the criteria of the International Classification of Diseases-10(ICD-10) enrolled the study.They were randomly divided into two groups,intervention group with common psychiatric rehabilitation services combined with recovery-based case management and control group with common psychiatric rehabilitation services.Each group had seventy patients.The Positive and Negative Symptoms Scale(PANSS) was used to evaluate the psychopathology.The Life Satisfaction Index A(LSIA) was used to evaluate the satisfaction of life.The Schizophrenia Quality of Life Scale(SQLS-CHN) was used to evaluate the patients' quality of life.The Personal and Social Performance scale(PSP) was used to evaluate the personal and social performance and the interpersonal relationship.The Self-esteem Scale(SES) was used to evaluate the self-esteem.The rates of relapse and readmission were used to estimate the condition of relapse.PANSS,LSIA,SQLS,PSP,SES and rates of relapse and readmission were used per half year.Results:① To compare between two groups,the score of the negative symptom subscale(t=-2.06,P<0.05),the total score of PSP(t=2.205,P<0.05),the total score of SES(t=2.082,P<0.05),the total score of SQLS (t=-2.194,P<0.05)and the score of the psychosocial subscale(t=-2.221,P<0.05)were significantly different between intervention group and control group after half a year.The score of LSIA in intervention group was no significantly different between intervention group and control group after half a year.To compare inner group,the total score of PANSS(t=6.759,P<0.001),the total score of PSP(t=-4.878,P<0.001) and the total score of SES (t=-2.524,P<0.05)were significantly different between the baseline and half a year in intervention group,and the total score of SQLS and the total score of LSIA were no significantly different between the baseline and half a year.The total score of PANSS,PSP,SES,SQLS and LSIA were no significantly different between the baseline and half a year.②The rates of relapse were lower in intervention group than those in control group.Conclusion:The recovery-based case management in schizophrenic patients from community is feasible,effective and conducive to rehabilitation.

Recovery;Case management;Schizophrenia;Effectiveness;LSIA;SES

* 上海衛生系統先進適宜技術推廣項目(2013SY012)；上海市衛生局青年科研項目(20124Y189)；徐匯區醫學科研課題(SHXH201131)

R749.3,R395.4

A

1005-1252(2015)01-0023-05

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.007

2014-07-06)