認知行為治療對社區精神分裂癥患者的療效*

王志強 郭志華 憨廣伶 王 軍 李占江

①中國.清華大學附屬北京市垂楊柳醫院(北京微創醫院) 100022 E-mail:wzq1965@126.com ②首都醫科大學附屬北京安定醫院 ③北京市東城區體育館路社區衛生服務中心

·論 著·(精神衛生)

認知行為治療對社區精神分裂癥患者的療效*

王志強①郭志華②憨廣伶③王 軍③李占江②

①中國.清華大學附屬北京市垂楊柳醫院(北京微創醫院) 100022 E-mail:wzq1965@126.com ②首都醫科大學附屬北京安定醫院 ③北京市東城區體育館路社區衛生服務中心

目的:探討認知行為治療對社區精神分裂癥患者的短期和長期療效。方法:本研究為一項隨機對照臨床試驗，納入符合ICD-10精神分裂癥診斷標準的患者32例，隨機分成兩組，分別接受常規治療(TAU組，n=16)和常規治療聯合認知行為治療(CBT組，n=16)。采用陽性與陰性癥狀量表(PANSS)和臨床大體印象量表(CGI)于基線和治療結束時分別對兩組患者進行評定，并隨訪評估其半年和一年療效。結果:①12周、38周和64周時，CBT組PANSS總分顯著低于TAU組(t=-2.174,-2.187,-3.256;P<0.05)；②在38周和64周時，CBT組陽性癥狀量表得分顯著低于TAU組(t=-2.564,-2.146;P<0.05)；③在38周和64周時，CBT組一般精神病理癥狀量表分顯著低于TAU組(P<0.05)；④CBT組的1年隨訪復發率顯著低于TAU組(P<0.025)，而有效率顯著高于TAU組(60.0% VS.20.0%,P=0.039)。結論:認知行為治療可改善社區精神分裂癥患者的癥狀及病情嚴重程度，尤其是陽性癥狀與焦慮抑郁等一般精神病理癥狀，降低復發率。

認知行為治療；社區；精神分裂癥；臨床大體印象量表

精神分裂癥是常見的重性精神疾病之一，該類患者主要表現為感知覺、思維、情感和行為等諸多方面的功能性障礙或精神活動的不協調。患者在大多數情況下可保持清晰的思維與意識，智商與常人基本無異，但隨著疾病的發展以及病程的深入，該癥給患者帶來的認知功能或思維能力損傷逐漸顯現，反復發作的患者甚至出現精神殘疾，難以控制[1]。認知行為治療(CBT)是當前歐美發達國家應用最為廣泛的針對精神分裂癥患者的心理治療模式，其干預重點在于及時對患者的錯誤認知進行矯正改善，并實施患者易于接受的行為訓練方式，從而緩解患者病情，改善患者心理狀態，提升患者的社會功能和生活質量[2]。雖然我國已有一些關于CBT用于精神分裂癥治療的臨床研究報道，但治療過程多憑個人經驗，不夠系統規范，缺少手冊或程式的指導。本研究系首都醫學科研發展基金聯合攻關項目，對研究分中心之一的原崇文區社區衛生服務中心管理下的32例精神分裂癥患者進行操作手冊指導下的規范完整的CBT治療，并隨訪評估其療效。

1 對象與方法

1.1 對象

采取方便取樣，選取北京市崇文區社區衛生服務中心管轄下的32例精神分裂癥患者作為研究對象。入組標準：①符合國際疾病和相關健康問題統計分類第10版(International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems,Tenth Revision)精神分裂癥的診斷標準[3]；②初中以上文化，年齡18～60周歲；③陽性與陰性癥狀量表(PANSS)至少有一項≥3分；④服用單一抗精神病藥物，藥物的種類與劑量穩定2周以上；⑤患者和家屬同時簽署知情同意書。排除標準：①病情嚴重，正在住院或需要住院治療者；②合并其它精神疾病或嚴重的軀體疾病者；③無法進行有效交談者；④近1個月接受過無抽搐電痙攣治療者；⑤同時接受本研究之外的其它心理治療者。退出標準：①受試者或其監護人可以在研究的任何時間自愿退出研究；②治療期間病情惡化或患者出現嚴重自殺傾向，需要緊急干預者；③治療期間出現嚴重不良事件者。

所有入組的患者隨機分為研究組(16例)和對照組(16例)。研究組：男7例，女9例，年齡21～55歲，平均(39.9±11.4)歲，平均病程(175.6±96.9)月，平均受教育年限(12.4±3.1)年，平均服用抗精神病藥物相當于氯丙嗪(350.0±110.7)mg；對照組：男10例，女6例，年齡19～53歲，平均(39.1±12.5)歲，平均病程(189.8±139.7)月，平均受教育年限(11.5±2.1)年，平均服用抗精神病藥物相當于氯丙嗪(318.8±209.1)mg。兩組在年齡、性別、受教育年限、病程、平均服用抗精神病藥物劑量上的差異均無統計學意義。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組主要給予常規的抗精神病藥物治療，同時包含目前已在社區中廣泛運用的病例管理、工娛治療、社會支持與健康教育等。研究組則在常規治療基礎上聯合認知行為治療。認知行為治療主要遵循首都醫科大學附屬北京安定醫院編制的《精神分裂癥社區CBT操作程式》和參照圖書《重性精神疾病的認知行為治療圖解指南》[4]，對患者實施系統規范的治療。程式的主要內容有：精神分裂癥的社區CBT基本理論；建立治療聯盟，進行案例解析，針對幻覺、妄想、陰性癥狀和情緒癥狀的CBT技術，提高服藥依從性和預防復發；治療中的問題和注意事項。治療師為該社區的精神疾病防治醫師，具有本科以上學歷，至少5年精神科工作經驗。研究開始前，他們接受了3次共計140學時的精神分裂癥CBT培訓，并提交至少3例完整的治療個案。治療安排：共8次治療，持續12周。其中前3次治療每周1次，后5次治療每兩周1次，每次治療時間45～60分鐘。為保證治療效果，治療師每周接受1次同伴督導，2周接受1次專家督導，由精神分裂癥的CBT專家針對治療目標、案例解析、治療技術和治療過程提出意見與建議。

1.2.2 療效評估 ①陽性與陰性癥狀量表(PANSS)：他評量表，用于評估精神分裂癥患者的臨床癥狀，包含陽性癥狀分量表(7項)、陰性癥狀分量表(7項)和一般精神病理分量表(16項)。所有項目采用1～7分的7級評分法，總分及各分量表分值越高，表明患者的臨床癥狀越嚴重[5]；②臨床大體印象量表(CGI)：包括疾病嚴重程度(SI)和療效總評(GI)兩項。SI采用0(無病)～7(極重)分的8級評分法，根據具體患者的病情與同一研究的其他同類患者比較，作出評定。GI采用0(未評)～7(嚴重惡化)分的8級評分法，根據被評者目前病情與入組時相比，作出評定[6]。

由兩名精神科主治醫師采用以上量表進行盲法評定，即評估者不知道分組情況，不參與治療，評定時點依次為基線期、12周末、38周末和64周末。研究開始前，對評估者進行量表的一致性培訓，組內相關系數ICC>0.80。

1.2.3 質量控制 參與本研究的工作人員，包括治療師、評估師、協調員等定期召開質量控制會議，總結歸納近階段研究開展及實施中的問題，討論解決方案。評估師每3個月1次培訓，復習量表使用規范，保證評估的準確性和一致性。分中心負責人監督本中心項目的進展情況，總項目的負責人安排專門的研究人員對分中心的研究質量進行定期評估。

1.3 統計處理

數據由專人進行雙次錄入和比對糾錯，采用SPSS 16.0軟件包進行統計分析，統計方法包括配對t檢驗、成組t檢驗、χ2檢驗等，顯著性水平取a=0.05(雙側檢驗)。

2 結 果

2.1 兩組不同時點PANSS與CGI-SI得分比較

CBT組在治療初期脫落1例，TAU組在隨訪階段脫落1例。因此，兩組各有15例最終完成全部治療和評估。治療前，兩組PANSS量表總分與其分量表分值以及CGI-SI分值均無顯著性差異，表明兩組具有可比性(P>0.05)。治療結束及隨訪階段，除TAU組12周末時的CGI-SI分值，兩組其余各個量表分值均較基線水平下降，差異具有統計學意義(P<0.05)。在38周和64周時點，除陰性癥狀量表分值外，CBT組比TAU組分值更低，兩組之間差異具有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 兩組PANSS和CGI-SI評分在各個時點比較

注：CBT，認知行為治療；TAU，常規治療；*組內比較P<0.05

表2 隨訪終點兩組間有效率和復發率的比較[n(%)]

注：CBT，認知行為治療；TAU，常規治療；復發率進行的Fisher精確概率檢驗

2.2 兩組間有效率和復發率的比較

有效標準：CGI-GI評分≤2分(顯著進步或者進步)者視為有效。復發標準：隨訪期間PANSS中的精神分裂癥核心癥狀，即P2(概念紊亂)、P3(幻覺行為)、P6(猜疑/被害)、G5(裝相和作態)和G9(不尋常思維內容)項中的任何1項評分超過5分和/或任2項每項評分超過4分,則被認為是復發。依據上述標準，CBT組有效9人，有效率60.0%，TAU組有效3人，有效率20.0%，CBT組顯著高于TAU組；CBT組復發1人，復發率6.6%，TAU組復發7人，復發率46.7%，CBT組顯著低于TAU組,見表2。

3 討 論

精神分裂癥的認知行為治療是在藥物治療基礎上，針對精神分裂癥的各種癥狀以及相關的心理社會問題，運用認知及行為技術，減輕癥狀給患者帶來的影響[7]。最早在1952年，阿朗·貝克(Aaron Beck)對一名以難治性妄想為主要癥狀的精神分裂癥患者進行認知治療并取得較好效果。后來，許多學者發展和運用這種治療，并證明其療效[8]。目前我國大部分患者生活在社區，精神疾病防治醫生和護士與這些患者接觸較多，而社區康復得到各級衛生部門和許多專家的認可[9]，因此有必要探索將認知行為治療整合于日常的社區康復工作中去。

本項目首次應用CBT對生活于社區的32例精神分裂癥患者進行了隨機對照研究，經過12周的治療期以及52周的跟蹤隨訪期，結果表明，在常規治療基礎上聯合認知行為治療，社區精神分裂癥患者的總體精神癥狀、陽性癥狀和一般精神病理癥狀獲得了更大程度的改善。陽性癥狀的變化主要體現在幻覺妄想方面，而一般精神病理癥狀的變化主要體現在焦慮抑郁等不良情緒上。此外，CBT組的1年復發率更低，體現了CBT的長遠效果。這與國外的許多研究結果基本一致。例如，Cather等證明，CBT對精神分裂癥患者殘留的陽性癥狀尤其是幻聽有顯著性效果[10]。Turkington對護士進行短期培訓后，由護士對257名社區精神分裂癥患者進行CBT治療，顯著提高了患者自知力，改善了抑郁癥狀，降低了復發率[11]。但本研究并未發現CBT比常規治療對陰性癥狀更有優勢，提示認知行為治療可能對陰性癥狀療效欠佳。需要注意的是，在本研究當中，治療后半年，陽性癥狀和一般精神病理癥狀的改善才顯現出來，這與張燕敏等的研究結果類似，即CBT起效可能相對于藥物需要更長的時間[12]。

CBT對精神分裂癥的療效的原理可能有如下幾點：采用CBT教育幫助患者認識認知行為治療和精神分裂癥，尤其是正常化和應激易感模型可減輕患者的病恥感；教患者分心技術和理性面對幻聽技術減輕患者的聲音，尋找替代性解釋和正反證據以及運用行為實驗動搖患者的妄想；利弊分析法糾正患者對藥物的錯誤認識，學習應對藥物不良反應，與患者一起討論和歸納復發的先兆，學會應對復發的方法[13]；認知重建糾正患者的非理性信念，完善患者的應對方式，提高患者解決問題的能力，從而減輕整體病情和降低復發率[14]。

綜上所述，社區CBT具備如下特點：操作相對簡單，治療時間較短，便于為社區醫護人員掌握；以減輕癥狀，預防復發為主要目標，值得在社區的康復保健工作中予以推廣。但需注意的是，由于精神分裂癥存在多種類型，因此在后續研究中可以對精神分裂癥群體進行更深入細致的分類。例如對其發病不同階段、陽性或陰性癥狀、不同人群等差異化條件進行細分。這需要擴大樣本量，選擇廣泛的疾病人群并按不同條件分多組進行CBT干預的效果研究，進而制定出更加細化的精神分裂癥CBT干預操作程式，有待闡明，并得出行之有效的干預模式。

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The Effects of Cognitive Behavioral Therapy for Schizophrenia in Community

Wang Zhiqiang,Guo Zhihua,Han Guangling,et al

Center of Psychosomatic Medicine,Beijing Chuiyangliu Hospital affiliated to Tsinghua University(Beijing Minimally Invasive Hospital),Beijing 100022,China

Objective:To explore the effects of cognitive behavioral therapy for schizophrenia in communities.Methods:32 patients with schizophrenia were randomly allocated to two groups:One group

cognitive behavioral therapy and the other received treatment as usual.The main outcomes were evaluated using Positive and Negative Syndrome Scale(PANSS) and Clinical Global Impression(CGI).Assessments were carried out at baseline,12 weeks(post therapy),38 weeks and 64 weeks.Results:A total of 30 schizophrenia patients completed the whole trial.The PANSS total score in CBT group were significantly lower than that in TAU group at 12 weeks,38 weeks and 64 weeks(t=-2.174,-2.187,-3.256;P<0.05).The scores of positive symptom scale in CBT group were significantly lower than those in TAU group at 38 weeks and 64weeks(t=-2.564,-2.146;P<0.05);The scores of general psychopathology scale in CBT group were also significantly lower than those in TAU group at 38weeks and 64 weeks(t=2.101,3.447;P<0.05).After 1 year,the recurrence rate in CBT group was significantly lower than that in TAU group (46.7%,P=0.025)and the effective rate in CBT group was significantly higher than that in TAU group(P<0.05).Conclusion:Cognitive behavioral therapy may improve schizophrenia's symptoms especially the positive symptoms and general psychopathological symptoms and reduce the recurrence rate in the long term.

Cognitive behavioral therapy;Community;Schizophrenia;CGI

* 首都醫學科研發展基金(專項)聯合攻關項目(2009-1050)

R395.4

A

1005-1252(2015)01-0016-04

10.13342/j.cnki.cjhp.2015.01.005

2014-07-15)