中心靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的應用

楊郁蔥 王微 魯淑敏

中心靜脈長期留置導管在維持性血液透析患者中的應用

楊郁蔥 王微 魯淑敏

目的 觀察中心靜脈長期留置導管(導管組)及動靜脈內瘺(內瘺組)作為兩種長期血管通路對血透患者透析充分性及并發癥的影響，探討中心靜脈長期留置導管在維持性血透中的臨床應用價值。方法 選擇我院2010-01—2014-02新入維持性血透患者，導管組及內瘺組各10例，主要觀察指標為尿素清除率(Kt/V)、最大血流量、觀察終點前1個月內射血分數(EF)以及隨訪期內兩組患者感染、血栓及死亡發生情況。結果 導管組使用時間(25.3±5.2)個月，內瘺組使用時間(29.3±1.7)個月，導管組最大血流量、通路使用時間、Kt/V值均低于內瘺組，但差異無統計學意義，導管組EF值高于內瘺組，差異無統計學意義，導管組感染率、血栓發生率及死亡率均高于內瘺組。結論 導管組及內瘺組均可以達到充分透析，但導管組感染率、血栓發生率及死亡率高于內瘺組，提示當內瘺失敗時，長期管仍可作為維持性血透患者建立長期血管通路的替代方法，臨床價值肯定。

血液透析；中心靜脈長期留置導管；內瘺；透析充分性；并發癥

血管通路是維持性血透患者的生命線，良好的血管通路是保證血透順利進行和透析充分的首要條件。長期血管通路主要包括自體動靜脈內瘺，因其血流量充分，感染率及血栓形成率較低，是目前最理想的血管通路；少部分患者會選擇生物材料制作的人工血管，但由于目前開展的單位及采納患者少，關于人工血管的報道并不是很多，效果不確切。對于無法建立內瘺者來說，使用長期管已成為建立長期血管通路的較好補充形式。我院從2010年1月開始觀察使用長期管血透患者的臨床治療情況，并與內瘺組患者對比，探討長期管在臨床中的應用價值，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例收集 選擇我院2010-01—2014-02新入維持性血透患者，導管組及內瘺組各10例，血管通路使用均超過3個月，隨訪6～46個月。

1.2 分組 導管組：10例，其中男3例，女7例；年齡53～92歲；基礎病：糖腎6例，高血壓腎損害3例，慢性腎炎1例。內瘺組：10例，其中男6例，女4例；年齡26～72歲；基礎病：慢性腎炎6例，高血壓腎損害2例，慢性腎小管間質病1例，狼瘡性腎炎1例。

1.3 長期導管留置方法 采用美國Palindrome chronic Catheter Kit導管，14.5Fr雙腔cuff導管，長36 cm，全部右頸內靜脈置管。術前超聲探查血管，應用Seldinger技術，采用撕脫鞘型擴張導管置管法，Cuff距皮膚導管出口約2 cm，根據患者身高體型，決定皮下隧道位置及長度。肝素鹽水動靜脈端分別1.6 mL封管，導管出口處無菌敷料包扎。

1.4 內瘺手術方法 均采取端側吻合，連續雙外翻縫合，術后8～12周使用。橈動脈與頭靜脈吻合7例，尺動脈與貴要靜脈吻合2例，橈動脈與貴要靜脈吻合1例。

1.5 透析方式 均采用聚砜膜透析器，膜面積1.4～1.6 m2，血流量200～300 mL/min，標準碳酸氫鹽透析液，流量500 mL/min，透析時間4 h，每周3次。

1.6 并發癥處理 ①導管組：每月尿激酶封管1次預防血栓。具體方法：鹽水10 mL+肝素2 mL，取混合液4 mL＋尿激酶10萬U，按導管標記毫升數封管；如導管血流不暢考慮血栓形成時，給予溶栓處理，鹽水100 mL＋尿激酶30萬U，導管動靜脈端各50 mL，靜滴大于5 h。當患者出現發熱，考慮導管感染時，首先留取血培養，給予抗球菌類抗生素＋肝素封管，后根據患者用藥后反應或藥敏回報選擇敏感抗生素，必要時全身靜脈給藥。②內瘺組：可疑內瘺閉塞時用尿激酶局部溶栓，無效后考慮內瘺重建。

1.7 觀察指標 尿素清除率(Kt/V)、最大血流量、觀察終點前1個月內射血分數(EF)以及兩組患者感染、血栓及死亡發生情況。

1.8 統計學方法 應用SPSS 13.5統計軟件進行分析，計量數據以均數±標準差表示，比較差異性用χ2檢驗及t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般情況 導管組使用時間(25.3±5.2)個月，內瘺組使用時間(29.3±1.7)個月，導管組最大血流量、通路使用時間、Kt/V值均低于內瘺組，但差異無統計學意義，導管組EF值高于內瘺組，差異無統計學意義。

2.2 并發癥情況 導管組：感染3例，占30%，其中金葡菌1例，表皮葡萄球菌2例；血栓形成3例，經尿激酶及時溶栓后均再通；死亡3例，心衰2例，腦出血1例。內瘺組：無感染患者；血栓形成2例，經尿激酶溶栓未通，改為腹膜透析；死亡2例，重癥感染1例，腦出血1例，心梗1例。

表1 導管組與內瘺組一般資料比較(±s)

表1 導管組與內瘺組一般資料比較(±s)

分組 例數 使用時間(月)血流量(mL/min) EF(%) Kt/V值導管組 10 25.3±5.2 225.3±19.2 58.2±4.7 1.44±0.03內瘺組 10 29.3±1.7 243.6±21.4 53.4±3.8 1.53±0.12

3 討論

持續性高質量血液透析的前提是功能良好的血管通路，當內瘺失敗而又無法建立人工血管時，長期管則起到了生命支持的作用[1]。導管感染是導管失功的主要原因。導管相關性感染包括[2]：①導管內微生物定植。②出口感染。③隧道感染。④導管相關性血流感染。本研究中有3例患者發生感染，均為出口感染，2例經抗生素治療治愈，1例拔管后感染控制，提示導管感染不可忽視，強調導管護理尤為重要，無菌操作是重中之重，對于感染要早診斷、早治療、足療程。血栓形成是導管失功能的另一重要因素，形成原因可能與導管周圍纖維蛋白鞘形成有關，一旦出現貼壁現象，即回血順利，抽出有阻力，則應該及時溶栓試圖恢復血流保住導管。一旦失敗，有報道稱[3]可采取介入手術取栓法。一般情況下，左頸內靜脈及鎖骨下靜脈置管血栓形成率高于右頸內靜脈。

通過對20例內瘺及長期管患者的觀察發現，內瘺組與導管組患者Kt/V值均大于1.4，都可達到充分透析，與文獻報道一致[4]。雖然長期導管感染率、血栓率、死亡率高于內瘺組，與國內報道一致[5]，但其具有特殊優勢，如對心臟功能要求低，適合心臟功能差的血透患者，可多處置管，無需穿刺，置管后可立即使用，對血流動力學影響小，仍具有一定的適應人群[6-7]。只要做到嚴格無菌操作、及時處理和降低并發癥可能出現的危險因素，其仍成為無法建立內瘺患者的良好替代，方法值得臨床推廣。

[1]Aon M.Fi stula First：Recent progress and ongoingcha1kenges[J].Am J Kidney Dis，2011(57)：3-6.

[2]Knutt inen MG，Bobra S，Hardman J，et a1.A review ofevolving dialysis catheter technologies[J].Semin lnterv Radiol，2009，26(2)：106-114.

[3]Kukavica N，Resic H，Sahovic.V.Comparison of complications and dialysis adequacy between temporary and permanent tunnelled catheter for haemodialysis[J].Bosn J Basic Med Sci，2009，9(4)：265-270.

[4]黃俊，張虹，童俊容.長期留置深靜脈導管相關并發癥的防治[J].臨床薈萃，2011，26(2)：93-95.

[5]葉朝陽.中心靜脈長期留置導管面臨的挑戰和對策[J].中國血液凈化，2011，10(9)：465-467.

[6]徐友平，姚國乾.長期透析導管并發癥及對策[J].臨床腎臟病雜志，2012，12(9)：393-395.

[7]弓偉，范靜東，佟峰，等.長期留置導管與動靜脈內瘺對長期血液透析患者生存質量評估的對比觀察[J].中國醫師進修雜志，2010，33(18)：11-14.

2014-11-17)

1005-619X(2015)04-0419-02

10.13517/j.cnki.ccm.2015.04.043

117000 本溪市中心醫院(中國醫科大學本溪中心醫院)