觀察關節鏡輔助技術在脛骨遠端Pilon骨折中的應用效果

石晶　魏戎

[摘要] 目的 觀察關節鏡輔助技術在脛骨遠端Pilon骨折中的應用效果。 方法 整群選取該院于2010年1月—2013年1月收治的43例脛骨遠端Pilon骨折患者的臨床資料，將其按照住院先后順序分為對照組和治療組，對照組21例患者采用傳統的切開復位固定術，治療組22例患者采用關節鏡輔助下切開復位固定術，術后比較兩組患者的治療效果、切口長度、愈合時間以及并發癥情況。結果：術后治療組的平均切口長度12.9 cm短于對照組17.6 cm，比較差異有統計學意義（P<0.05）。通過6～24個月后，對照組中優10例，良4例，可4例，差3例，優良率為66.7%，治療組中優14例，良6例，可1例，差1例，優良率為90.9%，治療組優于優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）；治療組的平均愈合時間、并發癥發生率均優于對照組，比較差異有統計學意義（P<0.05）。 結論 在關節鏡輔助下對脛骨遠端Pilon骨折行切開復位固定的治療效果顯著，降低并發癥發生率，安全有效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞] 關節鏡輔助技術；脛骨遠端Pilon骨折；應用效果

[中圖分類號] R59 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2015）06（a）-0020-02

Observation on Clinical Effect of Arthroscopic-assisted？Technique in？Distal Tibial Pilon Fractures

SHI Jing， WEI Rong

Department of Orthopedics，Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang， Henan Province， 471000 China

[Abstract] Objective To observe the arthroscopic-assisted technique in the treatment of distal tibial Pilon fractures effect. Methods Clinical data of patients with distal tibial Pilon fracture admitted to our hospital between January 2010 and January 2013 were selected and divided into control group and treatment group in accordance with the order of hospitalization. 21 patients in the control group received traditional open reduction and fixation， while 22 patients in the treatment group were treated with arthroscopic-assisted open reduction and fixation. The therapeutic effect， length of the incision， healing time and complications of the two groups were compared. Results The average incision length ，12.9cm， of the treatment group was shorter than that of the control group ，17.6cm， and the difference was statistically significant （P<0.05）. By 6 to 24 months after the control group were excellent in 10 cases， good in 4 cases， 4 cases， 3 cases of poor， good rate of 66.7% in the treatment group were excellent in 14 cases， good in 6 cases， 1 case， the difference between a cases， good rate of 90.9%， better than the treatment group than in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）； the average healing time of the treatment group， the complication rate than the control group， a significant difference compare （P<0.05）. Conclusion Arthroscopic-assisted distal tibial Pilon fractures underwent open reduction and internal fixation of a significant treatment effect， reduce the incidence of complications， safe， effective and worthy of clinical application.

[Key words] Arthroscopic-assisted technique； Distal tibial Pilon fractures； Application effect

目前，隨著醫療技術的發展，內固定器械也不斷獲得改進，所以對脛骨Pilon骨折治療效果也越來越顯著。由于其骨折情況比較復雜，大多數患者會伴有腓骨遠端骨折，呈粉碎性骨折，且脛骨遠端的血液循環差、軟組織少，容易引起的并發癥比較多，如切口皮膚感染壞死、創傷性關節炎、畸形愈合等，從而阻礙踝關節正?；顒?，因此固定和復位的要求比較高。該研究作者為了研究在關節鏡輔助下對脛骨遠端Pilon骨折行切開復位固定的治療效果，選取該院于2010年1月—2013年1月收治的43例脛骨遠端Pilon骨折患者，將其分為兩組，其中22例采用關節鏡輔助下切開復位固定術，并與采用傳統的切開復位固定術的患者進行對比，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

整群選取該院于2010年1月—2013年1月收治的43例脛骨遠端Pilon骨折患者，將其按照住院先后順序分為對照組和治療組，對照組21例，男14例，女7例，年齡24～65歲，平均（36.2±2.3）歲；治療組22例，男13例，女9例，年齡22～61歲，平均（36.1±3.1）歲；受傷原因：車禍傷22例，高處墜落傷9例，扭傷12例；類型：開放性骨折17例，閉合性骨折26例；合并腓骨骨折43例。通過MRI、CT三維重建、x線檢查證實所有患者均為Pilon骨折Ⅲ型例，符合該研究標準，各臨床資料對比差異無統計學意義（P>0.05），可以進行組間比較。

1.2 治療方法

對照組患者在脛骨前外側或內側行一切口，將脛骨遠端骨折端顯露出來。通過X線透視將脛骨遠端關節部位進行復位，在復位穩定后停止；再使用螺絲釘或鋼板將骨折端固定，若患者具有骨缺損癥狀可以使用自體髂骨植骨將缺損部位填充，若患者出現脛腓聯合分離可以將三層皮質使用皮質螺釘進行固定。治療組患者待患肢處腫脹情況消失后，取仰臥位，進行腰麻或者給予連續硬膜外麻醉，上止血帶。將腓骨固定后，為了恢復患者下肢長度，可通過直視在腓骨骨折外側人路治療并行切開復位內固定術。同時，為了穩定踝關節，可通過下脛腓韌帶具有的穩定性進行穩固。在機體內攝入20 mL生理鹽水將踝關節擴張，并通過外側人路和踝關節鏡前內對距關節和外側溝進行探查，再繼續對距骨頸、內側溝、三角韌帶、后關節囊壁與后側間室按順序探查。將踝關節和血腫周圍游離的碎屑清除，做好軟骨損傷處理工作，將斷裂的韌帶和軟骨做復位處理。通過關節鏡的輔助下，在脛骨外側或內側行一切口，采用手外科的骨膜剝離子或經皮克氏針撬撥，在關節內不平整關節面支撐頂起，待效果滿意后停止。根據患者骨折的具體情況，手術中在內側固定可采用克氏針、空芯釘或鋼板等。若出現骨缺損可以使用自體髂骨植骨將缺損部位填充，若出現脛腓聯合分離可以將三層皮質使用皮質螺釘進行固定。兩組患者手術結束后，均進行石膏外固定，在跟骨結節骨處拔除骨牽引。

1.3 療效評價標準

根據踝關節恢復情況的相關評分標準，滿分為100分，優：分數超過90分，踝關節腫痛情況和步行狀態均恢復正常，可自行運動；良：分數在85～90范圍內，踝關節腫痛程度比較輕微，步行狀態恢復正常，活動度已恢復正常狀態的3/4；可：分數在63～84范圍內，活動過程中會發生疼痛，活動度已恢復正常狀態的1/2，步行狀態恢復正常，服用非甾體類藥物進行消炎治療；差：分數低于63分，靜息痛，跛行，活動度已恢復正常狀態的1/2，踝關節腫脹。

1.4 統計方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據處理分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后治療組的平均切口長度12.9 cm，對照組為17.6 cm，治療組優于對照組比較差異有統計學意義（P<0.05）；過6～24個月后，所有患者的骨折情況均已愈合，其中對照組中優10例，良4例，可4例，差3例，優良率為66.7%，治療組中優14例，良6例，可1例，差1例，優良率為90.9%，治療組優于優于對照組差異有統計學意義（P<0.05），見表1。

治療組骨折平均愈合時間為10～17周，平均時間（14.5±1.2）周；對照組骨折平均愈合時間為13～19周，平均（16.8±2.1）周。所以，治療組的平均愈合時間優于對照組，差異有統計學意義（t=16.051，P<0.05）。術后在對照組中發生10例創傷性關節炎，2例皮膚感染壞死，其總發生率為54.5%，治療組中發生3例創傷性關節炎，其發生率為13.6%；所以，治療組的并發癥發生率均優于對照組，比較差異有統計學意義（χ2=6.321，P<0.05）。

3 討論

在手術過程中，對于Pilon骨折的復位困難比較大，且并發癥發生率也比較高。史定偉等研究顯示，踝關節鏡下微創經皮鋼板內固定技術 （MIPPO）治療脛骨Pilon骨折，優24例，良19例，可4例，效果顯著。該研究中治療組的切口長度12.9 cm短于對照組17.6 cm，治療組平均愈合時間14.5周短于對照組16.8周，且治療組的優良率90.9%高于對照組66.7%，以及治療組的并發癥發生率13.6%低于對照組57.1%，這說明采用關節鏡輔助治療可使手術切口縮小、加快恢復速度、提高治療效果并減少了發生并發癥的情況。與上述研究結果相符。這說明在關節鏡輔助下，通過顯視器引導，可直視經皮克氏針將骨折塊復位且創傷縮小面積，同時在關節鏡下，可觀察到游離的軟骨碎屑，這是引發術后疼痛的主要原因之一，其次還有軟組織嵌插、韌帶損傷和軟骨損傷等。而采用關節鏡輔助技術，對關節腔內既可以起到修復軟骨損傷的作用，還可以將軟骨碎屑進行完全清除。在穩定外踝操作中，其不但可以精確在在脛骨切跡中腓骨位置，還可以觀察到排骨長度。

綜上所述，Pilon骨折采用關節鏡輔助治療，既能降低外科創傷程度和減小手術切口的長短，也能增加軟骨韌帶損傷的修復效果，可以在直視下將骨折塊進行復位處理，為解剖復位爭取更好的條件，在手術后減少發生創傷性關節炎情況，加快骨折愈合時間，從一定程度上減少了術后并發癥的發生率，值得臨床推廣應用。

[參考文獻]

[1] 劉克斌，駱華松，李五洲，等.踝關節鏡監視及外固定架輔助復位下微創治療脛骨Pilon骨折[J].中華臨床醫師雜志：電子版，2011，5（24）：7431-7433.

[2] 張平，張浩.關節鏡技術在Pilon骨折治療中的應用[J].山東醫藥，2013， 53（12）：68-69.

[3] 潘紅.關節鏡下復位結合外固定架固定治療Pilon骨折的護理體會[J].全科護理，2011，9（15）：1325-1326.

[4] 黃曙峰，閔繼康，袁永健，等.鎖定鋼板治療脛骨遠端Pilon骨折[J].浙江創傷外科，2011，16（2）：188-189.

[5] 鄧頌波，張耀強，徐火榮，等.不同術式治療脛骨遠端Pilon骨折療效比較[J].中國基層醫藥，2012，19（24）：3738-3739.

[6] 史定偉，侯筱魁，王友，等.踝關節鏡下微創經皮鋼板內固定治療脛骨Pilon骨折的臨床研究[J].中華關節外科雜志：電子版，2009，3（3）：290-295.

[7] 師華. 脛骨遠端鎖定解剖鋼板治療Pilon骨折療效觀察[J]. 基層醫學論壇，2012（32）：4246-4247.

[8] 張平，張浩. 關節鏡技術在Pilon骨折治療中的應用[J]. 山東醫藥，2013，53（12）：68-69.

[9] 朱瑋，竇幫，秦濤，等.關節鏡輔助下微創經皮鋼板內固定治療Pilon骨折[J]. 實用骨科雜志，2011（3）：266-269.

（收稿日期：2015-03-13）