耐多藥結核病治療的研究

黃維忠 陳 玲

吉林省通化市結核病醫院住院部內二科，吉林通化 134000

耐多藥結核病治療的研究

黃維忠 陳 玲

吉林省通化市結核病醫院住院部內二科，吉林通化 134000

致病結核菌耐異煙肼與利福平甚至更多的藥物被定義為耐多藥結核病，縱觀全世界耐多藥的結核病患者已經占據結核病患者的2/3，據世界衛生組織調查中國結核病患者占比14.29%，其中耐多藥結核病患者占比25%，耐多藥結核病已經成為結核病的惡化發展趨勢，耐多藥結核病的預防與治療迫在眉睫。該研究從耐多藥結核病的定義、分類出發，分析耐多藥結核病的成因，闡述對耐多藥結核病的診斷，探討耐多藥結核病的治療，力爭為相關領域的臨床研究提供有價值的參考。

耐多藥結核病;治療;研究

我國是耐藥結核病發病較高的國家，2012年，全國結核病流行病學抽樣調查資料顯示，我國新患者中耐多藥結核病(MDRTB)占7.60%,復治患者中為17.10%，而在總的結核病患者中，耐多藥結核病(MDR-TB)患者的比例為10.70%。目前，在全球每年新增的30萬～60萬人次耐多藥結核病患者中，我國的耐多藥結核病患者大約有13萬，由于我國每年新增耐多藥結核病患者眾多，已被聯合國衛生組織列為耐多藥結核病重點國家名單。結核病的治療效果作為控制結核病的中藥評價指標，其效果優劣受多方面的影響，而耐多藥結核病由于其治療效果較差，對一個地區總體結核病的治療效果有極大影響。對待耐藥結核病的治療，必須在對其深入了解的基礎上，采取有針對性的個體化方案，才能取得較好的效果。

1 耐多藥結核病定義與分類

對一種以上抗結核病藥物耐藥的結核病就可以稱之為耐藥結核病。單耐藥(mono-resistance)結核病指結核菌僅僅的對一種抗結核藥物耐藥；再說多耐藥(poly-resistance)結核病是指結核菌直接對2種或2種以上的一線抗結核病藥物耐藥，耐藥中不包括異煙肼及利福平；耐多藥(multipledru gre sistance,MDR)結核病是指結核菌對抗結核病藥物異煙肼、利福平同時耐藥；廣泛耐藥(extensive drug resistance或eX-tremeresistance,XDR),指在耐多藥的基礎上，對二線藥物，如氨基糖昔類、對氨基水楊酸、多膚類、硫胺類及環絲氨酸等，其中3種或3種以上耐藥，目前廣泛耐藥的結核病患者患病率正逐年提升，且死亡率高達90%，需要我們加深重視。

耐多藥結核病根據其性質可以分為原發性耐藥結核病、獲得性耐藥結核病和初始耐藥結核病，其中從發病初一直未接受抗結核藥物治療的被稱為原發性耐藥結核；在接受抗結核藥物治療的過程中逐漸形成耐藥性的被稱為獲得性耐藥結核；而潛在的獲得性耐藥，則被稱為初始性耐藥結核。耐多藥結核病多為獲得性耐藥，由于抗結核藥物使用不合理，經過異煙肼、利福平治療后，治療方案失敗，導致患者病情惡化。原發性耐多藥的病例也是存在的，但數量屈指可數。

2 耐多藥結核病的成因

在我國，結核病的控制規程主要以現代結核病控制策略為本源，根據結核病患病的實際情況，制定相應的控制機制，但由于預防與治療的宣傳服務沒有普及全國，真正實施救治的患者也相對有限，這導致我國MDR-TB上升，通過總結可發現耐多藥結核病的成因主要有以下幾個方面。

2.1 濫用抗結核病藥物

對于某些重要的隸屬一線的抗結核藥物，例如利福霉素類等，該類藥物普遍屬于抗菌素，要單獨使用，這顯然是不合適的。部分患者在患病初期服用的氟喳諾酮類極易引起耐藥，相對而言二線類藥物耐藥容易導致更多的MDR-TB患者最終難以治愈并形成病情惡化。

2.2 不合理的化療方案及臨床用藥不合理

臨床合理用藥對于耐藥性結核病的形成具有重要的影響，部分醫療單位在對患者的治療中，采取了不合理的聯合用藥或用藥形式，直接導致患者不能得到有效足量的抗結核藥物，這種不合理的給藥，極易引發耐藥性結核病的產生。

2.3 化療管理方面不是很完善

治療過程沒有執行全程監督，出現試用抗結核的藥物治療時沒有按正規的方案操作，一味隨意組方、隨意的更改方案或早停藥等。目前，尚缺乏完善的由專科醫院、綜合醫院和防治體系社區共同形成的合作體系，這導致結核病患者在治療過程中自行選擇服藥現象仍較普遍，無形中加重治療無規律與不合理性，造成治療失敗、復發等，導致和MDR-TB患者仍在傳染其他人，并不斷擴大產生初始MDR-TB的危害。

3 診斷耐多藥結核病

3.1 篩查可疑耐多藥結核病

在肺結核現患病例中廣泛分布耐多藥結核菌，不同比例的耐多藥結核病分布在初治及復治病例中，由于無法將所有現患初治及復治的患者都進行耐藥性測定，因此在耐藥性診斷之前，應篩選出可疑耐多藥結核病。世界衛生組織發布《耐藥結核病處理指南》：大部分經過2個化療療程的結核病患者50%患有MDR TB，說明復治失敗的病例做可疑耐多藥結核病篩查，很可能發現耐多藥結核病。根據世界衛生組織推薦的化療方案，對于復治失敗病例的判定是：8個月復治化療方案仍然排菌的患者；接受2個療程HR抗結核藥物方案治療仍排菌的患者；在相對不規則的治療中，計超過2年仍舊排菌的患者。

3.2 MDR TB的診斷

藥敏試驗中患者同時對5種抗結核藥物INH、RFR、SM.、EMB、PZA中耐藥超過2種，就可稱為耐多藥結核病，需要注意的是，耐HR及其它抗結核藥的結核病是耐多藥結核病治療中最難解決的類型之一，是目前醫學研究的主攻對象;耐多藥結核病實際可以分為兩種，即分為MDR TB與一般耐多藥結核病兩種，即:耐多藥結核病=一般耐多藥結核病+MDR TB。

4 耐多藥結核病的治療研究

4.1 化學治療

由于臨床大多數的抗結核藥物對于耐藥性結核病的治療無效，因此在針對耐藥性結核病的化療過程中，要更多的使用二線抗結核藥物。根據藥物分類選擇可具體分為5個小組：

第1組以一線抗菌藥為主，異煙肼與利福平為主，包括利福噴丁、乙胺丁醇等；第2組以以注射劑為主，包括卡那霉素、卷曲霉素、阿里卡星；第3組以氟喹諾酮類藥物為主，如莫西沙星、氧氟沙星等；第4組以二線抗菌藥為主，口服藥物包括環絲氨酸和對氨基水楊酸等；第5組利用療效并不確切的抗菌藥，如阿莫西林、克拉霉素等。

化療的原則主要是：首先明確服藥史，掌握患者過去使用的治療方案、使用的治療方案，藥物、療效及不良反應等，通過藥敏試驗選擇3種以上敏感藥物組成新的治療方案，力爭用5種藥物達到最優效果；其次沒有做藥敏試驗就需要根據患者的用藥歷史，結合本地區大部分患者耐藥情況，選擇新藥物組成治療方案，在保證療程的基礎上，力爭實現最優效果；再次做到具體問題具體分析，有針對性的制定方案，MDR TB治療沒有絕對的統一方案，必須根據患者的服藥史或相關試敏試驗制定方案；再次明確藥物之間的關系，避免交叉鬧藥影響后續治療；再次嚴格管理治療規范，日療法與長療法相結合，定期檢查痰菌，堅持到療程結束；最后根據患者本人體重制定服用藥物劑量，納患者進入結核病控制策略中，監督指導，增加病患的依從性，嚴格監控藥物的不良反應。

4.2 治療方案

在治療方案中，治療藥物的選擇尤為關鍵，選擇治療藥物時必須遵循治療方案的原則。必須保證半年的強化治療期和18～24個月的繼續治療期，如果強化治療期的檢測結果不理想，還需要根據實際情況延長強化治療期，直到患者痰檢呈陰性為止，方可進入鞏固治療。在6個月的強化治療中，下列藥物較為常用，包括：阿米卡星、丙硫異煙胺、氧氟沙星、環絲氨酸等；而在繼續強化期中，則較為常用下列藥物，包括：氧氟沙星、環絲氨酸、丙硫異煙胺等。

4.3 手術治療

針對耐多藥結核病的手術患者種類主要有：首先手術主要針對對4種以上抗菌藥物耐藥的患者，其次有較長的治療歷史，且反復復發的患者，再次經過規范的6月治療痰菌仍檢測為陽性的患者，再次被確診為空洞型肺結核存在生命危險的患者，再次肺部嚴重受傷已損壞部分或全肺的患者，最后是心肺功能可以承受手術的患者。在手術前，患者需化療3個月，具備手術基礎后，利用手術切除病灶輔以方案治療，提高治愈率，術后需持續治療18個月以上。

4.4 介入治療

介入治療是臨床研究中相對有效的辦法，在纖支鏡或X線介入引導下，將有抗結核藥物的凝膠物質一舉注人病灶，尤其是肺部空洞內。機械閉塞作用會引起空洞缺氧，以此抑制細菌生長，隨著空洞內藥物濃度的增加，逐步起到殺死結核細菌的作用，有利于加快空洞的閉合，最大限度提高耐多藥結核病的治愈率。

總之，MDR-TB屬于人為治療不充分引起的癥狀，理論上能夠通過預防控制，其重點在于對肺結核患者做有效的治療管理，加強對患者初治肺結核的化療，當前醫務人員要直接面視督導化療(DOTS)進行大力推廣,這樣才能確保患者在治療過程中積極配合治療，才能更好的預防耐藥肺結核的產生，最終痊愈。

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2014-10-21）

黃維忠（1955-），男，吉林通化人，本科，副主任醫師，主要從事結核病的防治工作。