臨床PKP手術中的操作技巧

吳彬嬌 方宜宥 彭 亮 楊賀杰 董 剛

1.浙江中醫藥大學第三臨床醫學院，浙江杭州 310053；2.杭州市中醫院骨傷科，浙江杭州 310007

近年來國內外學者對椎體后凸成形術（PKP）進行了廣泛臨床應用研究[1]。結果表明PKP可有效緩解常規治療中難以控制的骨質疏松性椎體壓縮骨折所致的疼痛，因此具有很好的應用前景[2]。該院回顧自2007年10月—2012年6月應用PKP治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折，取得良好的臨床療效，并在臨床實踐中總結出一套行之有效的手術操作技巧，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組病例212例，男49例，女163例，年齡51～94歲，平均年齡73.2歲；脊柱骨折部位為T6～L12，共252個椎體，其中胸椎93個，腰椎159個。骨質疏松性椎體壓縮骨折196例；爆裂性骨折、椎體后緣占位＜10%，單節段177例，雙節段30例，三節段5例。

1.2 手術方法

術前先采用充氣復位儀對骨折部位進行體外充氣復位。術中患者取俯臥位，墊高胸部及骨盆使腹部懸空，根據患者的全身情況選擇全麻或局麻，在C型臂X線機透視下經雙側或單側椎弓根進針操作。

1.3 術后處理

術后患者平臥24 h，48～72 h后腰圍保護下下床活動。為預防感染，常規使用抗生素：手術當日1次，術后使用2次/d。

1.4 統計方法

2 結果

212例共252個椎體均成功完成手術，手術時間為20～50 min，平均時間30 min；每個椎體注入的骨水泥量為3～6 mL，平均4 mL。術后6～24 h內全部病例均有腰背部疼痛的緩解，其中術后6～24 h內疼痛基本消失56例，疼痛明顯緩解132例，疼痛輕度緩解24例，滿意率為88.7%。發生骨水泥滲漏7例：椎體前側3例，椎體側方3例，椎間隙內1例。隨訪6～12個月，發生傷椎椎體高度丟失3例，占總數1.4%，發生鄰近椎體骨折2例，占總數0.94%，無肺栓塞、神經根損害等并發癥的發生。

3 討論

PKP術是一種脊柱的微創手術，既能恢復椎體高度，又可增強脊柱的穩定性，有著良好的臨床應用價值。張永平[3]等應用PKP術治療多椎體骨質疏松性壓縮骨折，療效滿意。但隨著PKP的應用增多，骨水泥滲漏、椎體高度丟失等并發癥也逐漸暴露出來，嚴重影響患者的生活質量。很多問題與手術操作密切相關，該研究結合自己的實踐經驗和相關研究，探討出自己的一些淺見。

3.1 定位問題

對于椎體壓縮＞1/3、椎體變形明顯的患者定位比較容易，術前、術中根據傷椎及解剖關系定位即可；但對于椎體形變不明顯的單個或多個椎體骨折、脊柱側彎等患者定位難度較大。該研究認為，掌握體表定位的技巧，以肋骨及骶骨為解剖標志基礎，術前仔細觀察患者的影像材料，尋找相鄰椎體及傷椎的解剖特點，術中反復比較即可準確定位。該研究在臨床中發現：調整C臂機有時會因多次投影時角度的變化而造成圖像的前后不一致，該研究選擇調整手術床的角度，把傷椎棘突放于正中位，兩側關節突（“眼睛”）顯影對稱，C臂機保持中立，這樣病人體位一旦確定即不會發生移動，可以確保前后圖像一致。

3.2 進針方向

準確的進針是PKP術的關鍵點之一，直接影響到手術的效果。進針點偏外側最常見，進針過程中易打破椎體、椎弓根外側皮質，如在此位置注射骨水泥則造成骨水泥向外側滲漏。而偏向內側，容易造成椎管內滲漏的可能，極度危險。該研究認為，應掌握“寧外勿內”的原則。如果進針點偏外，注意掌握深度，注射骨水泥時減少注入量也可完成手術。該組病例中進針偏外、打破外側皮質有12例，骨水泥注入時造成側方滲漏3例。如果進針點偏外不能糾正，深度又不足以用球囊撐開，可以不用球囊，直接推注少量骨水泥即可。

3.3 絞刀的使用

絞刀應在探針骨感很強，C臂顯示正、側位位置均正確時使用，時刻感覺進入深度。該研究認為對骨質疏松性病人可以使用實心內桿代替絞刀，用榔頭輕輕敲入，C臂確認，最后探針確認即可。如果進針點偏外，絞刀進入深度不夠，再深入就會絞破椎體外側皮質，這時應改用套筒實心內桿，加大外展方向輕輕敲入，C臂確定深度足夠即可。

3.4 球囊的使用

正常情況下，球囊使用后可造成骨小梁結構的壓縮，形成椎體內空腔，便于骨水泥注入，降低骨水泥向椎體外滲漏的風險。對于上終板破裂、塌陷的骨折類型，球囊應位于椎體中部略偏上；對于側方壓縮病例，采用單側撐開即可。如球囊位置偏外側時常規使用球囊膨脹撐開復位，往往造成椎體外側壁破裂，骨水泥注入后會發生滲漏，應注意避免。該研究發生了3例側方滲漏，其中1例是因球囊撐破外側皮質而未發現而發生外側滲漏。該研究的經驗是：一般先用實心桿輕輕敲入，適當調整角度、方向，或減少球囊撐開的高度，即可減少骨水泥滲漏的發生。

3.5 骨水泥的攪拌

骨水泥的粘稠度是注入的關鍵。骨水泥的聚合時相分為四個階段：濕砂期、拉絲期、面團期和硬化期。國外研究發現，在骨水泥呈現低黏度時注入，將有≥50%的骨水泥滲出[4]。骨水泥注入應在面團期，該研究一般在攪拌時加入3～4滴鮮血來增加骨水泥的粘稠度，使得彌散時不容易發生滲漏。先將骨水泥套管口朝上并輕推，若骨水泥能在套管口中擠出，呈較黏稠的柱狀并能豎立起來，則正為注射的良好時機。

3.6 骨水泥滲漏的預防

骨水泥的滲漏是PKP最常見的并發癥[5]，減少骨水泥滲漏為該技術的關鍵。骨水泥滲漏到椎旁軟組織、相鄰椎間盤等一般不會產生臨床癥狀[6]，滲漏至椎管內或者神經根管可引起嚴重的并發癥。該組發生7例滲漏，但均未引起臨床癥狀。骨水泥的滲漏大部分發生在推注的開始，因為等待骨水泥固化的過程中，推桿套筒頭上接觸空氣的部分骨水泥會首先固化，推注的力道就需要增加，一旦用力過猛，骨水泥瞬間推注進入椎體的量會增大，容易造成滲漏。該研究出現滲漏7例中有3例就是因為該原因造成的。該研究的經驗是：①插入骨水泥套筒推桿前，先將套筒頭端固化骨水泥取出，然后立即插入套筒內進行推注。②椎體側壁破裂，應降低套筒的深度，先注射極少量的較稠的骨水泥，待其固化將破損處堵塞后再注入一定量的骨水泥。③椎體后壁有破損時，插入套筒應適當深一些，盡可能靠近椎體前1/3，防止骨水泥向后壁破損處滲漏。④上終板破裂在椎體壓縮性骨折中最為常見，此時套筒的角度應盡量靠近下終板。⑤下終板破裂時，進針角度應盡可能靠近椎體中上部。臨床目前己普遍認同：骨水泥的量與疼痛的消失不呈正相關，即只要有骨水泥注入椎體內，疼痛都會明顯減輕，從而達到較為理想的效果[7-8]。

3.7 體外復位的應用

該研究在行椎體后凸成形術前，一般使用充氣復位儀進行體外充氣復位[9]；復位后椎體骨小梁排列也同時恢復，此時可行PVP術或PKP術。PKP較PVP的優勢在于有球囊可撐開壓縮的椎體，恢復椎體的高度，但臨床實際操作時椎體恢復的效果不甚理想。該研究在長期的臨床工作中應用自己研制的體外充氣復位儀結合PVP手術，取得良好的治療效果[9]。

4 結語

經皮椎體后凸成形術（PKP）為治療骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折提供了一個良好的方法[10]。作為微創技術處理骨質疏松性椎體壓縮性骨折，該組實驗很好地證明了PKP術不僅可有效緩解患者的疼痛，而且有著創傷小、近期療效明顯、不良反應相對較少等優點，但是目前出現的并發癥如骨水泥滲漏、相鄰椎體骨折風險等問題還有待進一步研究。

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