住院糖尿病足患者治療結局及預防

傅曉瑾 郭燕玲 李會娟 竇攀

（北京大學第一醫院整形燒傷科，北京100034）

糖尿病足是指與局部神經異常和下肢遠端外周血管病變相關的足部感染、潰瘍、和（或）深層組織破壞。患者從皮膚到骨與關節的各層組織均可受累，其主要臨床表現為足潰瘍和壞疽。基本病理機制是缺血、神經病變和感染。糖尿病足潰瘍是糖尿病治療的難題之一，是糖尿病病人下肢致殘的主要原因[1]。糖尿病病人中，15%～20%在其病程中會發生潰瘍或壞疽。同時，糖尿病足是一種需要長期自我管理的疾病[2]。正確的治療方法是促使潰瘍愈合的重要因素[3]。經大量研究發現，治療糖尿病足要講究個體策略，Wagner分級[4]是正確評估糖尿病足預后和選擇治療方法的重要依據。通過Wagner分級，根據缺血、潰瘍及畸形的程度和范圍以及是否合并感染，來評估潰瘍和選擇合適的治療方法[5]。本次研討的主要目的，是探討住院糖尿病足患者的Wagner分級和轉歸，以便更好的指導臨床治療和護理。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年1月-2013年1月我院收治的340例明確診斷為糖尿病足的患者作為研究對象，其中，男性200人（58.8%），女性140人（41.2%）。年齡（65.48±11.23）歲，中位數68歲。糖尿病病程（13.53±7.77）年，住院天數（33.19±53.07）d。其中，合并眼部疾患者174例（51.2%），合并周圍血管病變247例（72.6%），合并糖尿病腎病169例（49.7%），合并周圍神經病變256例（75.3%），有高血壓病史者231例（67.9%）。納入標準：（1）符合1999年WHO有關糖尿病診斷標準。（2）符合1999年國際糖尿病足工作組關于糖尿病足的定義。（3）資料完整[6]。

1.2 方法

1.2.1 資料收集方法 采用自設問卷收集資料，問卷包括三部分內容：（1）患者一般資料：包括性別、年齡、糖尿病病程、住院天數、糖尿病并發癥等。（2）糖尿病足分級方法：采用 Wagner分級標準。0級：有發生足部潰瘍危險因素存在，但無潰瘍；1級：皮膚表面破潰，無感染；2級：有較深潰瘍，影響到肌肉，無膿腫或骨的感染；3級：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級：全足壞疽。（3）臨床結局：通過查閱文獻，將患者出院時的治療結局分為愈合、帶傷生存、小截肢（踝關節以下）、大截肢（踝關節以上）和死亡五種情況。1.2.2 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據錄入和分析，統計分析主要采用描述性統計和卡方檢驗。

2 結果

2.1 340例糖尿病足患者Wagner分級情況 340例患者中，Wagner 0級：45人，1～3級：160人，4級：124人，5級：11人。見表1。

表1 340例糖尿病足住院患者的Wagner分級情況 （n＝340）

2.2 治療結局分布 除去尚無足潰瘍Wagner 0級患者，其余的295例患者出院時主要的治療結局為帶傷生存199例，占67.5%。見表2。

表2 340例住院糖尿病足患者治療結局分布（n＝295）

2.3 不同Wagner分級患者的臨床結局分析Wagner 1～3級患者有小截肢7例，無死亡發生，Wagner 4～5級患者截肢或死亡結局的發生危險顯著高于 Wagner 1～3級的患者，χ2＝57.287，P＜0.001。見表3。

表3 不同Wagner分級患者的臨床結局比較（n＝295）

3 討論

3.1 340例住院糖尿病足患者的Wagner分級情況 本研究結果顯示，340例患者中，Wagner 4級患者所占比例最高（36.5%），其次為 Wagner 2級（19.7%）和1級（17.9%）。以往以內分泌科患者為主的研究發現，住院患者中 Wagner 1級和／或2級潰瘍為主[3，10]；肖婷對2000-2008年436名入院的糖尿病足患者進行評級發現，Wagner 3級潰瘍所占比例最高（28%）[7]。上述結果與本研究結果有所不同，可能與本組患者大部分來自整形燒傷科，多為傷口長期換藥效果不佳或病情嚴重需手術治療的患者，因此，患者Wagner評級較高，足部問題較嚴重。Wagner 4級患者存在局限性壞疽，且有骨質破壞，病情較重，多有活動受限，大大增加了護理人員的工作量。而護理Wagner 4級患者需要臨床護士具有控制血糖、血管評估、傷口觀察和處理，以及截肢后的護理等相關的知識和技能。因此，應給予護士足夠的人力物力和知識技能的支持，有針對性地給予培訓和指導，減輕其負擔，以提高護理質量。

3.2 帶傷生存是主要的臨床治療結局 本研究中，患有足潰瘍的患者經過治療后，傷口愈合者占15.6%，截肢或死亡者占17.0%，67.4%的患者為帶傷生存，經醫生判斷，可以轉入社區醫院或定期到門診換藥。這樣做，一方面考慮到糖尿病足病程較長，帶傷出院，能夠增加醫院的周轉率，為更多需要住院的患者提供機會；另一方面可以減少患者的住院花費，減輕患者和家屬的負擔，節約社會資源。

大量帶傷生存患者的出院對門診提出了更高的要求。多項研究[11-13]表明，門診健康教育對于提高患者糖尿病相關知識和危險因素知曉率，促進采取健康行為，甚至改善血糖控制，都有良好的效果。而門診隨診換藥也成為住院治療后重要的后續治療手段。因此，應不斷優化就診流程，方便患者就診；加大人員和資源配備，提高醫護人員的技能和知識水平，優化護理人才梯隊建設；合理安排工作時間和工作量，保證護理高質高效完成。

此外，出院后的患者還可以向社區醫院尋求幫助。有研究[14]表明，社區糖尿病足患者存在知識行為等多方面的需求，而通過健康教育、治療和早期干預相結合的方式，社區跟進模式[15]，以及醫院-社區雙向轉診模式[16]，對糖尿病患者的健康教育、高危因素預防以及血糖控制，有良好的作用。目前，社區醫院對糖尿病足的治療和傷口護理能力還很有限，因此，應探尋可行的途徑，實現三級醫院與社區醫院對接，最大限度地為眾多帶傷生存的糖尿病足潰瘍患者提供醫療服務。

3.3 有效預防和控制足潰瘍進展對避免發生不良結局有重要意義 本研究中，Wagner 1～3級的患者中無人行大截肢、手術或死亡，而 Wagner 4～5級的患者截肢率和死亡率大大升高。肖婷等研究[11]發現，潰瘍嚴重性（Wagner分級）與截肢的發生明顯相關。由此可見，患者一旦出現感染和壞疽，截肢甚至死亡等不良結局危險大大增加，進而嚴重影響患者的生活質量，甚至危及生命安全。有研究[13]表明：感染、下肢血管中重度閉塞、營養狀況低下，是糖尿病足潰瘍發展為壞疽的危險因素。因此，在護理 Wagner 1～3級的患者時，應注意避免感染，注意評估下肢血管情況及患者的營養狀況，必要時給予及時干預，避免或延緩病情進展，以降低不良結局發生的風險。

糖尿病足是嚴重威脅糖尿病患者健康的常見并發癥之一，也是糖尿病患者住院及下肢致殘的重要原因之一。而經過系統治療后，帶傷生存將成為大部分糖尿病足患者出院時的治療結局，需要進一步隨診。因此，應加強糖尿病患者足部護理知識和行為的健康教育，預防糖尿病足的復發，同時加強對帶傷生存患者的關注，提供更多的資源，改善其轉歸。

參 考 文 獻

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