兒童非紫紺型先心病體外循環術后急性腎損傷相關危險因素分析

溫昱鵬，常誠，王仲倫，鄭捷

兒童非紫紺型先心病體外循環術后急性腎損傷相關危險因素分析

溫昱鵬，常誠，王仲倫，鄭捷

目的 探討兒童非紫紺型先天性心臟病體外循環（CPB）心臟手術后急性腎損傷（AKI）的發病情況及相關危險因素。方法 回顧性分析2012年5月—2014年5月行CPB心臟手術的患兒150例，根據術后是否發生AKI分為AKI組29例和非AKI組121例。收集患兒性別、年齡、基礎血肌酐值等相關臨床資料，比較2組間臨床指標的差異，并采用多因素Logistic回歸分析AKI發生的相關危險因素。結果 全組無死亡，組間比較分析顯示年齡、肺炎和（或）心衰史、基礎血肌酐值、基礎尿酸值、體質量、CPB時間、主動脈阻斷時間、術后輸血量、機械通氣時間及低血壓差異有統計學意義。Logistic回歸分析顯示，年齡（≤1歲）、肺炎和（或）心衰史、CPB時間（＞40 min）、主動脈阻斷時間（＞30 min）是CPB術后發生AKI的危險因素。結論 選擇兒童手術的最佳年齡、積極預防術前并發癥、縮短CPB和主動脈阻斷時間對預防AKI的發生有重要作用。

體外循環；危險因素；先天性心臟病；急性腎損傷；非紫紺型先心病

急性腎功能衰竭（ARF）是由短時間內腎小球濾過率下降引起的一系列不良臨床綜合征，有較高的發病率和病死率［1-2］。急性腎損傷（AKI）涵蓋腎臟損傷范圍更廣，較ARF更強調早期診斷和治療，以改善患者的不良預后。體外循環（CPB）心臟術后發生AKI不僅會使患者短期病死率升高，而且與患者的長期生存率密切相關，影響手術效果和患者預后［3］。本研究依據2005年AKI網絡診斷標準（AKIN標準），回顧性分析兒童非紫紺型先天性心臟病CPB術后AKI相關危險因素，為預防和減少AKI的發生提供臨床和理論依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析2012年5月—2014年5月在天津市兒童醫院心外科行CPB心臟手術的患兒150例，其中男89例，女61例，年齡0.5～8歲，平均（2.64±1.58）歲。主要疾病包括單純繼發孔型房間隔缺損（ASP）70例、單純室間隔缺損（VSD）71例、室間隔缺損合并動脈導管未閉3例、房室共同通道4例及部分肺靜脈異位引流2例。排除非CPB心臟手術、術后早期（24 h內）死亡及術前即患慢性腎功能不全并需藥物治療者。本研究經醫院倫理委員會同意，患兒家屬術前均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 AKI定義 48 h內血肌酐值（Scr）上升≥26.4 μmol/L或較基礎值增加≥50%，和（或）尿量＜0.5 mL·kg-1·h-1達6 h［4］。

1.2.2 分組情況 根據是否發生AKI將患兒分成2組，AKI 組29例，非AKI組121例。

1.2.3 資料收集 收集患兒年齡、性別、體質量、肺炎和（或）心衰史、基礎Scr、基礎尿素氮值（BUN）、基礎尿酸值（Ua）、左室射血分數（LVEF）、血紅蛋白量（Hb）、血細胞比容（HCT）、先心病類型、CPB時間、主動脈阻斷時間、CPB最低溫度、術后低血壓、術后輸血量、機械通氣時間、24 h胸腔引流量、是否殘余瘺等相關臨床資料。

1.3 統計學方法 采用SPSS 18.0統計軟件進行數據分析。正態分布計量資料用±s表示，組間比較采用t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。采用二分類Logistic回歸分析AKI的影響因素。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 2組一般及臨床資料比較 非AKI組年齡、體質量高于AKI組，而合并肺炎和（或）心衰比例、Scr、Ua、CPB時間、主動脈阻斷時間、術后輸血量、術后機械通氣時間、術后低血壓發生率低于AKI組（P＜0.05或P＜0.01），見表1。

Tab.1 Comparison of preoperative，intraoperative and postoperative clinical data between AKI group and non AKI group表1 AKI組與非AKI組患者術前、術中和術后臨床資料比較

2.2 AKI影響因素分析 將是否發生AKI設為因變量（發生AKI=0，未發生=1），以年齡（≤1歲=1，＞1歲=0）、合并肺炎和（或）心衰（有=1，無=0）、基礎Scr（≤70 μmol/L=1，＞70 μmol/L=0）；基礎 Ua（≤300 μmol/L=1，＞300 μmol/L=0）、體質量（≤10 kg=1，＞10 kg=0）、CPB時間（≤40 min=1，＞40 min=0）、主動脈阻斷時間（≤30 min=1，＞30 min=0）、術后輸血量（≤220 mL=1，＞220 mL=0）、機械通氣時間（≤200 min= 1，＞200 min=0）、術后低血壓（有=1，無=0）等為自變量。經多因素Logistic回歸分析顯示，年齡≤1歲、合并肺炎和（或）心衰、CPB時間＞40 min、主動脈阻斷時間＞30 min是術后發生AKI的危險因素，見表2。

Tab.2 Logistic analysis of related risk factors for CPB postoperative AKI表2 CPB術后AKI相關危險因素Logistic分析

3 討論

3.1 AKI增加CPB術后的不良預后 AKI是CPB術后常見且嚴重的并發癥之一，對患者預后產生不良影響，甚至增加術后病死率［5-6］。本研究以CPB下行心內直視手術的非紫紺型先天性心臟病患者為研究對象，探討圍術期腎功能的變化規律，以及圍術期相關因素在術后AKI發生發展中的作用。既往文獻報道心臟術后AKI患病率為1%～30%，其中1%～6%的患者需要進行腎臟替代治療［7-8］。本組患兒無接受腎臟替代治療者，全組住院期間無死亡，可能與本組研究對象（非紫紺型先心病）病情較輕及樣本量相對較小有關。本組150例患兒體外循環停機后常規改良超濾10～15 min，以濾出多余水及炎性介質，減輕腎臟負擔及損傷，降低了AKI的發生。

3.2 CPB術后AKI的發生與多因素相關 患兒年齡小，腎臟功能發育不完善，機體抵御外界不良刺激能力差，加上心臟手術的創傷刺激，可能進一步加重腎血流灌注不足和腎組織氧供不足，腎臟組織對腎毒性藥物損傷的耐受性也隨之降低，這些都可促進AKI的發生［9］。本組研究提示年齡≤1歲是兒童非紫紺型先心病CPB術后AKI發生的危險因素。術前并發肺炎、心衰易導致血流動力學的改變，影響腎灌注，是AKI發生的最常見原因之一［10-11］。腎灌注不足使細胞外液容量下降和低鈉，對腎小管的吸收和腎小球的過濾產生低張性不良影響，會引起腎組織缺血性損傷。CPB過程中的某些操作環節對術后AKI的發生也會造成一定影響。CPB本身使機體處于低血流低灌注狀態，提供非搏動性血流，低脈壓差使血管舒張力增高，阻力增大，導致腎血流和腎濾過水平下降。CPB時血液成分與人工材料大面積接觸，激活了中性粒細胞等炎癥細胞，引起各種炎癥介質、趨化因子及蛋白酶的釋放與氧自由基的生成，紅細胞破壞導致血紅蛋白尿阻塞腎小管，進而引起腎功能損傷［12］。CPB過程中產生的細胞碎片與微氣栓進一步激活凝血系統而加重腎功能的損傷，術中應盡量縮短CPB時間，以達到減少術后AKI發生的目的。術中阻斷主動脈后冠脈循環中斷，心肌細胞處于缺血缺氧狀態，恢復血液灌注后易發生缺血再灌注損傷，導致心肌細胞水腫及代謝障礙。阻斷時間越長，心功能影響越明顯，術后越易造成低心排出量綜合征，導致腎臟灌注不足，促進AKI的發生［13］。總之，CPB術后AKI在發生早期是可逆的，臨床醫生可以早期識別、早期干預相關危險因素，改善預后。

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（2014-09-05收稿 2014-12-14修回）

（本文編輯 李鵬）

Risk factors for acute kidney injury after cardiopulmonary bypass operation in children with non cyanotic congenital heart disease

WEN Yupeng，CHANG Cheng，WANG Zhonglun，ZHENG Jie
The Cardiac Surgery Department of Tianjin Children，s Hospital，Tianjin 300074，China

Objective To investigate the incidence and risk factors of acute kidney injury（AKI）after cardiopulmonary bypass（CRB）in children with non cyanotic congenital heart disease.Methods A total of 150 children who underwent cardiopulmonary bypass operation from 2012 May to 2014 May were analyzed retrospectively.The patients were divided into two groups:AKI group（n=29）and non AKI group（n=121）.Clinical data were collected and compared between two groups，including gender，age and baseline serum creatinine level.Multivariate Logistic regression analysis was used to evaluate the risk factors for AKI after operation.Results There was no death in the 150 cases.Comparison between groups，there were significant differences in age，history of heart failure and（or）pneumonia，baseline serum creatinine level，baseline uric acid，body mass，CPB）time，aortic clamping time，mechanical ventilation time，postoperative transfusion and hypotension.Multivariate Logistic regression analysis showed that age（≤1 years old），the history of pneumonia and（or）heart failure，CPB time（＞40 min），aortic clamping time（＞30 min）were the independent risk factors for AKI after operation.Conclusion It is important to choose the best age for surgery in children，actively prevent preoperative complications and shorten the CPB and aorta blocking time for preventing the occurrence of AKI.

extracorporeal circulation；risk factors；congenital heart disease；acute kidney injury；non cyanotic congenital heart disease

R654.2

A DOI：10.11958/j.issn.0253-9896.2015.05.018

天津市衛生局面上課題項目（2014KY16）

天津市兒童醫院心外科（郵編300074）

溫昱鵬（1981），男，主治醫師，碩士，主要從事兒童先天性心臟病的外科治療方面研究