七年制臨床醫學實習生內科技能考核成績的影響因素分析

崔 暢 李 瀟 黃 華

1.南京醫科大學第一臨床醫學院，南京 210029；2.南京醫科大學教務處，南京 211029

隨著社會對高等醫科院校人才質量要求的提高，深化臨床技能教學改革、加強醫學生臨床技能培養已經成為國內外醫學教育關注的熱點之一[1]。臨床實習是醫學生將理論應用于實際，并在實踐中全面提高工作能力的關鍵時期。臨床實習的質量直接關系到醫學生能否成為一名合格的醫務工作者，因此，醫學實習生的臨床技能考核成為衡量臨床醫學教育的重要內容，是檢驗醫學生的重要手段[2-4]。我校于2007年建立了多站式臨床操作技能考核平臺，每年對臨床醫學實習生在畢業前夕進行操作技能考核[5]。為查找醫學實習生在臨床技能方面存在的主要問題，并提出改進建議，本研究對實習結束的2009級7年制臨床醫學專業的231名學生進行內科、外科、兒科、婦科的臨床技能操作考核，并對內科技能考核成績進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇南京醫科大學2009級7年制臨床醫學專業的231名實習生作為研究對象，其分別在南京、上海、杭州、無錫8所三級甲等醫院進行臨床通科實習，于2014年6月進行臨床技能考核，按不同的實習醫院將其分為南京1組（55名）、南京2組（24名）、南京3組（29 名）、上海 1 組（28 名）、上海 2組（29 名）、杭州1組（29名）、無錫1組（28名）、無錫 2組（9名）。

1.2 考核方法、標準和內容

我校醫學本科生畢業考試采取多站式考核模式，共設立了體格檢查站、模擬診療站、外科技能診療站、內科技能診療站、婦科體檢診療站、醫患溝通站、實驗室檢查站等7個站點，對實習生一年的臨床工作進行全面考核。每站備有多項考題，考生隨機抽題進行測試，每題操作時間10 min，滿分100分。考核結束后，把學生技能操作考核成績與理論考試成績進行分析和比較。

內科操作診療站主要考察四大穿刺，評分標準參照2014年度臨床執業醫師實踐技能考試大綱以及中國醫學生臨床技能操作指南，從物品準備、定位消毒、麻醉、穿刺、留取標本、整理物品、理論答題等方面進行考核，并進行相應評分。

同時收集同期參加考試的2009級5年制臨床醫學專業實習生的內科技能操作考核成績，其考試方法如上。

1.3 質量控制

為保證考核質量，考前均對考官進行規范化培訓，使考官對每一項評分標準的理解無歧義，實施時做到標準統一。考核結束后，對所有數據進行認真核對和邏輯檢查，錄入時由兩人交替進行查錯和補漏。

1.4 統計學處理

對所有研究指標進行量化和編碼，采用SPSS 17．0統計學軟件處理相關數據，計量資料用均數±標準差表示，采用t檢驗，計數資料用百分率表示，采用卡方檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 性別及考核項目的構成比情況

總考核人數231名，其中男性113名（48.91%），女性 118 名（51.09%），男女比為 0.96∶1.00。考核項目：胸穿或腹穿122名（52.81%），骨髓穿刺50名（21.65%），腰椎穿刺59名（25.54%）。

2.2 各項考核項目的得失分情況

將每個操作評分細化，按照＞60分為及格和＞90分為優秀的標準進行評定。

2.2.1 各項考核項目得分的比較 胸穿或腹穿的平均分為（87.77±8.30）分，骨髓穿刺為（90.00±7.04）分，腰椎穿刺為（90.07±8.06）分（表 1）。

表1 各項考核項目得分的比較

2.2.2 各項考核項目失分的情況 對上述3項考核項目的失分情況進行分析，可知多數實習生在理論答題和無菌操作方面失分較嚴重，具體見圖1～圖3。

圖1胸穿或腹穿平均失分情況分析

圖2骨髓穿刺平均失分情況分析

圖3腰椎穿刺平均失分情況分析

2.3 考核成績的影響因素

2.3.1 學制 7年制實習生內科技能考核成績的及格率與優秀率均顯著高于5年制的實習生，差異有統計學意義（P<0.01）（表 2）。

表2 5年制與7年制實習生內科技能考核成績的比較[n（%）]

2.3.2 實習醫院 按不同的實習醫院進行分組，各組的考核成績符合正態分布，且方差相等，進而對成績進行方差檢驗，結果發現，各組操作考核成績差異無統計學意義（P>0.05）（圖 4）。

圖4不同醫院實習生內科技能考核成績的比較

2.3.3理論成績 對7年制實習生內科學理論考試成績與臨床技能考核成績進行統計，其中內科理論考試平均成績為（76.79±10.04）分，臨床技能考核為（89.19±14.13）分。對每位學生的內科理論考試與臨床技能考核成績進行相關性分析，結果顯示，兩者之間存在正性直線相關的關系（P<0.01）（表 3）。

表3 7年制實習生內科理論考試與臨床技能考核成績的比較（n）

3 討論

231名7年制臨床醫學實習生分別在南京、上海、杭州、無錫8所三級甲等醫院進行臨床通科實習，在參加技能考核之前，各家醫院都進行了技能培訓。從技能考核中發現，考生主要有以下三個方面的不足需要改進。①無菌觀念淡薄：在評分中消毒麻醉這一項失分較多，突出表現在消毒留白嚴重、消毒范圍過小、混淆消毒、戴手套的先后順序、未正確佩戴無菌手套、在穿刺過程中無菌手套接觸有菌物品等方面，說明實習生無菌觀念差、基本無菌操作能力缺乏，這無形中會增加醫源性感染的風險，對治療效果造成較大影響。②醫學理論知識不扎實：失分統計顯示，考生在理論答題的失分嚴重，考生往往只知其一不知其二，如提問胸膜反應相關知識時，有些考生回答了其發病機制，卻答不上其他并發癥；回答了相應的臨床表現，卻不知道處理原則，這反映出考生平時學習缺乏系統性和邏輯性，臨床思維能力不足。③部分考生對操作流程不熟悉，經常出現混淆穿刺的現象，這提示醫院要重視臨床實習生的帶教工作，而實習生也更應該重視技能訓練，牢記操作流程，把握好每一次的操作機會[6-8]。

分析影響實習生考核成績的因素可知，實習生的實習醫院對考核成績并無太大影響，而其學制和理論成績是主要的影響因素。8所實習醫院都是較高水平的三級甲等教學醫院，平時帶教工作較為規范，且在考核之前，各家醫院都進行了相應培訓，所以實習醫院對考核成績的影響不大。另外，統計結果還顯示，7年制實習生的內科技能考核成績優于5年制實習生，其主要有以下兩方面的原因。①很多5年制實習生從一開始實習就忙于聯系工作單位，或迫于就業壓力致力于考研，把考研看作自己的唯一出路，實習能逃就逃，或直接把考研書本拿到科室去復習，使臨床實習任務很難完成。7年制醫學生則不用面對就業、考研的壓力，對實習更加專心，另一方面又面臨導師的選擇，需要集中精力學習，爭取更好的表現[9]。②學校、科室對于7年制與5年制實習生的重視程度不同，目前教學醫院實習生多、研究生多、進修生多，所以實習同學的動手機會遠遠不如從前，帶教老師可能會對7年制實習生更青睞有加，給予更多的動手機會。這種不平等的安排常常會打擊5年制實習生的實習積極性，增加其考研的壓力和迫切性，影響實習效果[10]。

本研究顯示，考生的內科學理論考試與臨床技能考核成績之間存在正性直線相關關系（P<0.01），說明掌握內科學的理論知識與掌握內科基本操作技能是相互促進的[11]，但有的實習生只重視理論學習，不重視實踐操作，認為把醫學理論學好了，遇到操作只要照著書本上的步驟進行就可以了，從而錯過了許多動手機會。醫學是一門實踐科學，“動腦”和“動手”缺一不可。我們必須重視實踐操作的重要性，用理論知識指導實踐操作，同時在實踐操作中不斷消化和鞏固理論知識[12]。

臨床操作技能的訓練歷來是臨床醫學教育的重點，能否全面、熟練、規范、正確地進行臨床技能操作是衡量醫學生基本技能的重要標準之一。根據內科操作考核成績的分析，筆者對今后的臨床技能培訓提出以下建議。①技能培訓緊密結合臨床：筆者參加了2014年的第5屆全國高等醫學院校大學生臨床技能競賽，大賽的賽題緊密結合臨床[13-15]，但反觀我們的考核還停留在簡單試題、簡單操作、簡單模型上，僅僅要求掌握穿刺和相關理論，對相應并發癥的現場處理不做要求[16-18]，因此，我們需要從臨床實際出發進行系統的培訓。②與執業醫師操作考核接軌，適當提高考核廣度：執業醫師資格是每個醫生行醫的敲門磚，目前的技能考核已經逐漸與執業醫師大綱接軌，但考試的廣度還很欠缺，例如內科考核僅僅涉及四大穿刺，對插胃管和抽血氣等操作未作要求；誠然，很多較復雜的操作短時間內無法要求所有學生全部掌握，但這個斷點需要及時投入人力、物力去彌補，從而逐漸提高考核要求。③重視臨床實習，增加實習期間的考核頻率：早臨床、多臨床、反復臨床，只有不斷地在模型上練習考核再回歸臨床，通過反復實踐強化形成良性循環，才能從根本上提高醫學生的臨床操作能力。

綜上所述，醫學生、醫院、學校應重視臨床操作技能培訓，加強對臨床基礎理論、基本知識、基本技能的訓練和培養。

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