晚期高位膽道惡性梗阻性黃疸ERCP、PTCD和手術治療的對比性研究

孫孚波 唐錕 隋璐璐 徐剛 劉小方

晚期高位膽道惡性梗阻性黃疸ERCP、PTCD和手術治療的對比性研究

孫孚波 唐錕 隋璐璐 徐剛 劉小方

目的探討晚期高位膽道惡性梗阻性黃疸各種姑息減黃法的優劣，為臨床推廣作指導。方法選取86例山東省煙臺毓璜頂醫院收治的晚期高位惡性梗阻性黃疸患者，按治療方式隨機分為姑息性手術組、ERCP組和PTCD組，對比三組患者的術前術后治療效果，同時對各組間的治療效果進行比較。結果三組患者治療后各項指標明顯優于治療前，差異具有統計學意義(P＜0.05)。PTCD治療效果好于ERCP，治療效果可靠。結論晚期高位膽道惡性梗阻性患者，各引流措施均可有效緩解梗阻，但PTCD操作方便，安全性好，具有更好的經濟效益。

高位惡性梗阻性黃疸；姑息手術；ERCP；PTCD

高位惡性梗阻性黃疸指由惡性腫瘤引起肝總管水平以上部位膽道梗阻、膽汁淤積[1]，可導致患者肝、腎功能損害，凝血功能障礙、免疫功能障礙及繼發感染等[2]，常見的惡性腫瘤包括肝門部膽管癌、肝細胞癌、膽囊癌、轉移癌等，由于發現時多為晚期，臨床上僅有約20%患者可能獲得根治性手術切除[3-4]，姑息性減黃治療臨床意義重大[5]。本文通過對比性研究姑息手術、PTCD、ERCP對患者病理生理改變上的區別從而為臨床醫師采取何種治療方法提供一定支持，具有一定的臨床價值；同時比較住院時間、住院費用等尋求一個具有較好經濟效益的治療方法。

1 資料和方法

1.1 一般資料和分組煙臺毓璜頂醫院2012-01—2013-07期間收治的晚期高位惡性梗阻性黃疸患者，共計86人，男54例，女32例，年齡39～78歲，平均年齡(58.5±19.5)歲，肝門部膽管癌56例、肝細胞癌2例、膽囊癌13例，肝門部轉移癌15例，按引流方式隨機分為三組，其中姑息手術組患者30例，PTCD組42例，ERCP組14例。

1.2 治療方法姑息手術：姑息切除加肝腸吻合術，肝管空腸吻合，術中放置膽道支架管內引流；PTCD：B超定位，超聲引導下選擇膽管擴張明顯的一側穿刺，留置外引流管；ERCP：常規行ERCP經十二指腸乳頭插管造影，留置導絲，經導絲緩慢送入擴張探條行狹窄部位擴張，選擇合適長度的塑料膽道支架置入。

1.3 觀察指標分別于術前1 d，術后1 d、7 d、14 d采集晨起空腹外周血，于本院檢驗科通過配套機器及試劑測定患者生化指標(包括總膽紅素、直接膽紅素、ALT、AST、ALP、GGT)、血內毒素指標(G-菌脂多糖)、凝血功能指標(包括纖維蛋白原凝血酶原時間PT、APTT)及免疫功能指標(包括血清總補體、補體C3、C4、免疫球蛋白IgG、IgA、IgM的濃度)；并于治療過程中觀察有無并發癥，出院時統計出院費用及住院時間。

1.4 統計學處理使用SPSS 17.0統計軟件進行統計學分析，測量數據以平均數±標準差(±s)表示，統計方法運用重復測量資料的方差分析及兩兩比較LSD-t檢驗方法，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 高位惡性梗阻性黃疸患者三種治療方法前后血生化、凝血酶及免疫指標檢測及比較

2.1.1 姑息手術治療術前術后各項指標的變化及比較術前術后生化指標及血內毒素指標各階段方差分析顯示差異具有統計學意義(P＜0.05)。術后1 d下降程度與術前結果差異無統計學意義(P＞0.05)；生化指標、凝血酶原指標及G-菌脂多糖在術后7 d、14 d下降程度與術前相比有統計學意義(P＜0.05)，尤其術后14 d下降尤為明顯，其中TBIL和ALP術后14 d與術后7 d比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。凝血酶原及免疫指標術前術后顯示有不同程度的下降，方差分析結果顯示差異無統計學意義(P＞0.05，表1)。

2.1.2 ERCP治療術前術后各項指標的變化及比較術前術后生化指標及血內毒素指標各階段方差分析顯示差異具有統計學差異(P＜0.05)。術后1 d下降程度與術前結果差異無統計學意義(P＞0.05)，說明此治療方法在手術早期效果不明顯；生化、凝血酶原指標及G-菌脂多糖在術后7 d、14 d下降程度與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05)，其中ALP術后14 d下降尤為明顯，與術后7 d比較差異具有統計學意義(P＜0.05)。凝血酶原術前術后顯示有不同程度的下降，方差分析結果顯示差異無統計學意義(P＞0.05)。免疫指標IgA、IgG、IgM術后有升高的趨勢，補體呈現下降的趨勢，但與術前相比均無明顯差異(表2)。

表1 姑息手術治療術前術后各項指標的變化及比較(n＝30)

表2 ERCP治療術前術后各項指標的變化及比較(n＝14)

2.1.3 PTCD治療術前術后各項指標的變化及比較術前術后生化指標及血內毒素指標各階段方差分析顯示差異具有統計學差異(P＜0.05)。術后1 d下降程度與術前結果差別無統計學意義(P＞0.05)，說明此治療方法在手術早期效果不明顯；生化指標在術后7 d、14 d下降程度與術前相比差異有統計學意義(P＜0.05)，其中GGT、ALP、ALT術后14 d下降尤為明顯，與術后7 d比較差異有統計學意義(P＜0.05)。凝血功能、免疫指標及G-菌脂多糖術前術后方差分析結果顯示差異無統計學意義(P＞0.05，表3)。

表3 PTCD治療術前術后各項指標的變化及比較(n＝42)

2.2 高位惡性梗阻性黃疸患者三種治療方法術前術后各指標不同階段的結果比較術前三組各指標除ALP與IgM外其余差異均無統計學意義，對其余指標進行方差分析，三組差異具有統計學意義時進行各階段兩兩比較(表4)。術后7 d及14 d在總膽紅素、轉氨酶等生化指標比較上，手術組、PTCD組下降程度大于ERCP組，直接膽紅素手術組降低幅度大于PTCD組、ERCP組，且差異具有統計學意義(P＜0.05)，提示手術組及PTCD組在降總膽紅素與降酶上1周后優于ERCP組。術后7 d手術組、ERCP組凝血改善上優于PTCD組(P＜0.01)；術后14 d手術組凝血改善優于PTCD、ERCP組(P＜0.05)；提示手術及ERCP治療方式在凝血機制改善上優于PTCD。術后7 d、14 d各組中免疫功能均有所改善，但差異無統計學；手術組及PTCD組術前后各免疫指標升降程度較ERCP組更為明顯，但無明顯性差異。術后7 d及14 d分別進行比較發現：手術組及ERCP組血內毒素下降大于PTCD組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，但手術組及ERCP組之間無顯著性差異。同時在組內術前后比較時發現PTCD組術后14 d血內毒素較術后7 d不降反升，提示長時間的外引流可能會導致內毒素血癥的加重。

表4 高位惡性梗阻性黃疸患者三種治療方法術前術后各指標不同階段的結果比較

3 討論

惡性梗阻性黃疸是臨床上比較復雜和棘手的病癥，早期無特異性癥狀，發現時多為晚期，尤其是高位惡性梗阻性黃疸，手術切除率低，臨床上大部分患者僅能行引流術[6]，姑息性引流可以改善患者生活質量，為下一步實施放化療等其他治療提供必要條件，目前主要通過手術、PTCD及ERCP等方法來實現[7-8]。外科手術曾是姑息性引流的最佳手段，但隨著介入治療技術的不斷發展，有人認為對于失去手術切除機會的患者，內鏡支架治療應作為姑息性治療的首選[9]。有研究認為，PTCD與內鏡下膽管引流的有效率和存活期無明顯差別，且具有并發癥少、安全有效等優點[10]。PTCD引流或支架置入為治療高位惡性梗阻性黃疸的首選方法，臨床上究竟采取何種方式引流能夠使患者最大獲益，目前尚無定論。

本研究結果顯示，三組患者治療后，梗阻得到不同程度的解除，膽道壓力下降可使肝臟血流增加、代謝增強；血膽紅素濃度的降低使肝功能逐漸好轉，但惡性高位膽道梗阻患者由于腫瘤生長位置的特殊性，梗阻部位位于肝門、左右葉肝管互不相通，導致部分手術及介入引流效果不理想。術后7 d及14 d在總膽紅素、轉氨酶等生化指標比較上，手術組、PTCD組下降程度大于ERCP組，且差異具有統計學意義(P＜0.05)；提示手術組及PTCD組在降總膽紅素與降酶上術后7 d、14 d優于ERCP組，這也可能與本組ERCP選用塑料支架、管徑較細有關；膽紅素血癥對免疫系統有直接抑制作用，膽紅素水平的逐漸降低，使其對免疫系統的抑制作用也逐漸減弱。肝臟KuPffer細胞功能逐漸恢復，免疫功能逐漸增強。數據顯示術后14 d手術組、PTCD組免疫功能恢復上優于ERCP組；術后三組凝血機制較術前均有改善，PTCD組較手術組凝血機制恢復慢，考慮與膽汁不能進入腸道，影響脂肪和脂溶性物質吸收，維生素K缺乏相關；手術與ERCP雖兩種治療方式均為內引流，但從長期療效看，ERCP可能有再堵可能，手術組在凝血機制改善上更佳。內毒素指標的下降程度上手術組及ERCP組要優于PTCD組，差異具有統計學意義(P＜0.05)，因為膽汁內膽鹽等對腸內菌群的過度繁殖和內毒素的產生有抑制作用，能夠維持完整的腸黏膜屏障，防止毒素吸收，中和膽道及消化道的抗原、細菌、毒素，從而降低腸源性內毒素血癥；外引流因膽汁不能有效進入腸道，從而可能使腸道菌群移位入血，不能有效防止內毒素血癥。

根據本實驗結果綜合考慮，對于晚期高位惡性膽道梗阻患者，姑息手術及PTCD治療效果好于ERCP；手術治療效果可靠，可作為治療晚期惡性高位梗阻性黃疸的一個方法；PTCD操作方便，安全性好，具有更好的經濟效益，如預計生存期3個月以上者，還可放置膽道支架轉為內引流，更適用于晚期惡性高位梗阻性黃疸。

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ObjectiveTo investigate the advantages and disadvantages of various palliative treatment methods for biliary drainage of late malignant biliary obstructive jaundice so as to provide guidance for clinical expansion.Methods 86 sufferers with late malignant biliary obstructive jaundice admitted into Yuhuangding hospital of Yantai，Shandong province were randomly divided into palliative surgery group，ERCP group and PTCD group，and the clinical effects of the three groups before and after the treatment were compared.ResultsAfter the treatment，each index of the three groups was clearly better than that before the treatment and the differences were of statistical significance(P＜0.05).The therapeutic effect in the PTCD group was better than the ERCP group.ConclusionFor patients with late malignant biliary obstructive jaundice，all drainage methods can effectively alleviate the obstruction，but PTCD has easy operation，good security，and better economic benefit.

High biliary malignant obstructive jaundice；Palliative surgery；ERCP；PTCD

2014-12-22)

1005-619X(2015)10-1059-05

10.13517/j.cnki.ccm.2015.10.019

264000山東省煙臺毓璜頂醫院肝膽外科