亞低溫對大面積腦梗死患者開顱術后血清中TNF-α、IL-6水平的影響

徐 鵬

沈陽市第四人民醫院，遼寧沈陽 110031

大面積腦梗死患者病情危重，死亡率及致殘率高，內科治療效果不理想[1]。諸多研究結果表明開顱去骨瓣減壓術可以明顯降低患者死亡率，而亞低溫在抑制繼發性腦水腫和改善預后方面效果明顯[2]。該研究選取2010年1月—2013年12月來該院神經外科就診的大面積腦梗死患者60例，運用ELISA 方法對使用和未使用亞低溫治療的大面積腦梗死開顱術后患者血清中TNF-α和IL-6的含量進行連續性檢測，通過對比和統計學方面的進一步分析，以探討亞低溫對大面積腦梗死炎癥反應的保護機制，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例大面積腦梗死患者，均為發病24h內入院，其中男性 32例，女性 28例，年齡 41～68歲，平均年齡（59.54±3.49）歲。入選標準：①年齡≤70歲。②臨床癥狀結合頭顱CT 和（或）MRI 示腦梗死面積累及2個及以上幕上腦葉，且直徑＞5 cm。排除標準：①合并嚴重心、肝、腎、肺等疾患或功能衰竭。②既往患者已伴有腦出血、重度殘疾、昏迷或晚期疾病等。③中、晚期腦疝者。④輕中度腦梗死。參照完全隨機數字表，將60例患者隨機分為亞低溫治療組30例和常規治療組30例。兩組患者入院時，GCS 評分等臨床資料差異無統計學意義。

1.2 治療方法

所有病例均急診開顱手術，采用氣管內插管全身麻醉。標準大骨瓣開顱，骨瓣大小約10 cm×12 cm，靠近顳肌側弧形剪開硬腦膜,撕破部分大腦表面的蛛網膜，將顳肌覆蓋于腦表面,顳肌邊緣與硬腦膜減張縫合,硬腦膜下留置引流管。術后患者進入NICU 監護室，亞低溫組治療4～7 d 采用的是亞低溫，溫度控制于33～35℃之間，用冰袋與否視降溫情況而定。采用NK21型降溫毯作為亞低溫設備，6℃的毯面溫度。術后同時給予脫水降顱壓、改善腦循環等常規治療。常規治療組除亞低溫治療外其余常規治療皆相同。

1.3 測定TNF-α和IL-6

開顱手術后的第1、3、5、7 天清晨，兩組患者空腹抽取5 mL肘靜脈血，1h內以 1 800 r／min 離心 10 min，血清分離后，保存在－20℃的環境下，收齊標本后用ELISA 法血清TNF-α和IL-6的含量進行測定。試劑盒操作時需嚴格按照說明進行。

1.4 統計方法

采用SPSS 11.5 統計軟件對所得數據進行分析，正態性檢驗用Shapiro-Wilk 法，表示用均數±標準差（±s）表示，行差異的顯著性比較則通過Univarate 兩因素方差分析，S-N-K 法比較兩兩方差齊時，用Dunnett’C 法比較方差不齊時。

2 實驗結果

2.1 兩組患者血清TNF-α濃度的比較

大面積腦梗死術后1 d，患者血清中TNF-α的濃度升高明顯，第3 天就能達到最高值，之后呈下降趨勢，第7 天仍比正常水平要高。術后1 d 兩組患者的TNF-α水平差異無統計學意義(P>0.05)；手術后第3、5、7 天，采用亞低溫治療組的患者均有比常規治療組顯著降低的血清TNF-α測定值，差異有統計學意義(P<0.05），見表1。

2.2 兩組血清IL-6 濃度的比較

大面積腦梗死術后1 d，患者血清中IL-6的濃度上升顯著，第3 天達到峰值，隨后開始降低，7 d 后仍比正常值高。手術后1 d，兩組患者的IL-6 水平差異無統計學意義(P>0.05)；治療后的第3、5、7 天，用亞低溫治療的患者一組均有比常規治療組顯著降低的血清IL-6 測定值，差異有統計學意義(P<0.05），見表2。

表1 兩組患者治療后不同時間內TNF-α的變化[ng/mL，(±s)]

表1 兩組患者治療后不同時間內TNF-α的變化[ng/mL，(±s)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 治療時間第1 天 第3 天 第3 天 第7 天對照組（n=30）治療組（n=30）3.94±1.53 3.82±1.17 5.17±1.25（3.72±1.59）*3.79±1.52（3.01±1.52）*3.52±1.67（2.76±1.53）*

表2 兩組患者治療后不同時間內IL-6的變化[pg/mL，(±s)]

表2 兩組患者治療后不同時間內IL-6的變化[pg/mL，(±s)]

注：與對照組相比，*P<0.05。

組別 治療時間第1 天 第3 天 第5 天 第7 天對照組（n=30）治療組（n=30）109.63±12.34 107.81±21.26 198.51±17.48（174.29±21.12）*176.28±22.17（136.35±18.42）*159.32±10.58（121.42±22.75）*

3 討論

大面積腦梗死約占缺血性腦卒中的10%左右[3]，形成之后，病情進行性加重為主要表現，大部分患者通過內科治療無明顯效果，約有80%的病死率[4]，因此，降低病死率和改善預后的重要措施就是及時手術。而去骨瓣減壓術是外科手術治療常用的方法。研究顯示，標準大骨瓣減壓術治療可明顯降低患者死亡率，可將死亡率降至32%以下。由于嚴重的腦組織缺血缺氧所造成的一系列病理生理改變所導致的繼發性腦損害無法通過單純的開顱去骨瓣減壓手術得以緩解[5]，單純應用大骨瓣開顱減壓術雖可以減少患者腦疝發生率，但對于生存質量的提高以及神經功能的恢復，效果仍不理想。

大量動物實驗和臨床應用研究[6]表明，在大面積腦梗死發生后的早期，就釋放了大量的致炎細胞因子和激活了許多免疫細胞。激活的免疫細胞，又會產生自由基和促進釋放更多的炎癥介質，同時生成大齡的自身抗體，進而攻擊自免疫，以及加劇了炎癥反應，從而“二次打擊”腦組織并產生瀑布樣反應。

TNF-α在大面積腦梗死發病早期即出現明顯增高[7]。IL-6 是一種由184個氨基酸組成的糖蛋白，在中樞神經系統內其合成和分泌主要是利用神經膠質細胞。海馬、皮質、下丘腦等是其主要分布區域，正常來說，IL-6 含量不多，不過大面積的腦梗死后會有明顯增多的IL-6 表達。目前認為，TNF-α和IL-6 可以廣泛參與大面積腦梗死后的炎癥反應的啟動和調節。因此，有效地抑制TNF-α和IL-6的水平，有利于降大面積腦梗死后局部和全身炎癥反應的程度。亞低溫是用物理或化學方法將人體體溫降至33～35℃。大量動物實驗及臨床觀察研究表明亞低溫可以降低大面積腦梗死病死率，改善生存者的神經功能。其具體機制可能是①亞低溫可以減輕大面積腦梗死起病后血腦屏障的破壞[8]。②亞低溫可以降低腦耗氧率[9]。③亞低溫可抑制細胞凋亡誘導因子的釋放，減緩細胞凋亡的進程[10]。④亞低溫可以抑制缺血性腦損傷后內源性有害因子的釋放，減輕繼發性腦損傷[11]。⑤亞低溫治療可減輕缺血再灌注后的過氧化殺傷[12-13]。該研究結果顯示通過亞低溫治療可以使大面積腦梗死術后患者血清中IL-6 和TNF-α的水平降低明顯，相比于常規組，其統計學意義顯著，其機理有可能是通過使炎性細胞在缺血區血管內黏附及聚集受到抑制，及抑制其浸潤在缺血區腦實質內，特別是浸潤在缺血周邊區，進而使炎癥級聯反應被阻斷，從而保護腦部。綜上所述，亞低溫治療能夠降低大面積腦梗死開顱術后患者血清IL-6 和TNF-α水平，是一種安全、有效的治療方法之一。

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