微創外科治療慢性鼻竇炎患者的負性情緒調查

劉學軍，倪麗艷，高金建，李　勇，黃賽瑜，凡啟軍，張初琴，陳波蓓

微創外科治療慢性鼻竇炎患者的負性情緒調查

劉學軍1，倪麗艷1，高金建1，李勇2，黃賽瑜1，凡啟軍1，張初琴1，陳波蓓1

（1溫州醫科大學附屬第二醫院1.耳鼻咽喉科；2.神經心理科，浙江溫州325027）

目的探討慢性鼻-鼻竇炎（CRS）患者行鼻內鏡微創手術前的心理特點。方法選取2010年1月-2014年12月該院收治行鼻內鏡微創手術的310例CRS患者為研究對象，歸為觀察組，同時選取同期的200名健康成人作為對照組，采用Zung焦慮自評量表（SAS）、Zung抑郁自評量表（SDS）、癥狀自評量表SCL-90來評估研究對象的情緒和心理狀態，然后對鼻塞、流涕、頭痛、面部疼痛或壓迫感、精力下降、嗅覺減退等6個CRS癥狀進行視覺模擬量表（VAS）評分。比較兩組患者的SAS和SDS標準分及SCL-90的因子分和總均分，通過單因素和多因素Logistic回歸分析篩選出患者發生焦慮和抑郁等不良情緒的影響因素。結果觀察組的SAS和SDS標準分均明顯高于對照組（P＜0.05）。觀察組中無、輕度、中度和重度焦慮者分別為247例（79.7%）、28例（9.0%）、22例（7.1%）和13例（4.2%），無、輕度、中度和重度抑郁者分別為228例（73.5%）、36例（11.6%）、26例（8.4%）和20例（6.5%）。觀察組SCL-90的軀體化、人際關系敏感、抑郁和焦慮等的因子分及總均分均明顯高于對照組（P＜0.05），且與SAS評分和SDS評分呈正相關（P＜0.05）。多因素Logistic分析結果表明，女性和合并哮喘是患者發生單純焦慮的獨立危險因素（P＜0.05），女性、合并哮喘及變應性鼻炎（AR）是患者發生單純抑郁的獨立危險因素（P＜0.05），女性、鼻塞評分≥5分、頭痛評分≥5分是患者發生焦慮合并抑郁的獨立危險因素（P＜0.05）。結論CRS患者進行鼻內鏡微創手術前常合并焦慮、抑郁等不良情緒，故在進行術前談話過程中應注重其情緒和心理狀態，及時進行心理干預。

鼻內鏡；焦慮；抑郁；鼻竇炎

慢性鼻-鼻竇炎（chronic rhinosinusitis，CRS）是耳鼻喉科的一種常見的慢性疾病，具有發病率較高、病情易反復的特點，病程較長，其治療一直是個棘手問題。對于初治CRS患者目前主要推薦給予糖皮質激素和抗生素等藥物治療，對于保守治療效果不佳者，現常進行鼻內鏡微創手術治療，其具有創傷小、術后恢復快等優點，臨床療效顯著，應用范圍越來越廣。近年來，有學者發現CRS不僅可引起鼻塞、流涕等鼻腔的局部癥狀，也可影響患者的心理狀態，部分患者可合并焦慮、抑郁等負面情緒［1-2］，拒絕手術治療，不配合醫囑，甚至出現惡意傷醫的事件。本研究旨在調查與探討患者術前的心理特點，為術前準備提供參考依據。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

選取本院2010年1月-2014年12月收治行鼻內鏡微創手術的310例CRS患者為研究對象，歸為觀察組。納入標準：①CRS的診斷符合中華醫學會2012年制定的慢性鼻-鼻竇炎診斷和治療指南［3］；②同意參加本研究，并簽署知情同意書；③小學及以上文化程度；④臨床資料完整可靠。排除標準：①合并嚴重的心、肝、腎等臟器功能障礙；②合并糖尿病、甲亢、甲低等全身慢性疾病；③合并精神或心理疾病，或一級親屬中存在精神疾病者；④術后病理結果提示腫瘤患者。同時隨機選取同期來本院體檢的200名健康成人歸為對照組。觀察組中，男181例，女129例，年齡20～76歲，平均（47.8±13.1）歲，術前病情嚴重程度（2012，昆明）：輕度96例，中度165例，重度49例。對照組中，男118名，女82名，年齡24～78歲，平均（49.1±14.0）歲。兩組的性別和年齡等資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究符合醫學倫理學原則，并通過醫院倫理委員會的批準。

1.2方法

收集所有患者的性別、年齡、病程、有無哮喘、鼻息肉、變應性鼻炎（allergic rhinitis，AR）、鼻竇手術史等資本資料，在術前1周內對所有觀察組患者進行焦慮、抑郁情緒、心理狀態、CRS癥狀評分及生活質量進行評估，然后采用同樣的量表評估健康對照者的焦慮、抑郁情緒及心理狀態。評分工具包括：①Zung焦慮自評量表（self-rating anxiety scale，SAS）：包含20個條目，每個條目按照1～4級進行評分，1分代表沒有或很少時間，2分代表有時有，3分代表大部分時間有，4分代表絕大部分或全部時間均有，除了第5、9、13、17和19條采用反向評分外，其余條目采用正向評分，將各條目的評分相加即為總分，然后乘以1.25后取整為標準分，標準分越高提示焦慮情緒越嚴重，正常人的標準分＜50分，50～59分視為輕度焦慮，60～69分視為中度焦慮，≥70分視為重度焦慮；②Zung抑郁自評量表（self-rating depression scale，SDS）：包含20個條目，包括精神性-情感癥狀、軀體性障礙、精神運動性障礙及抑郁的心理障礙共4組特異性癥狀，每個條目按照1～4級進行評分，將各條目的評分相加即為總分，然后乘以1.25后取整為標準分，標準分越高提示焦慮情緒越嚴重，正常人的標準分＜53分，53～62分視為輕度焦慮，63～72分視為中度焦慮，≥73分視為重度焦慮；③癥狀自評量表SCL-90：共有90個條目，包含軀體化、強迫癥狀、人際關系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執、精神病性和其他共10個因子，每個條目按照1～5級進行評分，1分為無，5分為嚴重，總分90～450分，各個因子的評分是每個因子的總分除以其所含的條目數得到；④CRS癥狀的視覺模擬量表評分（visual analog scale，VAS）：采用10分制對患者的鼻復合體的阻塞情況，塞、流涕、頭痛、面部疼痛或壓迫感、精力下降和嗅覺減退等6個CRS癥狀進行評分，0分為嚴重程度最輕，10分為最重；⑤鼻竇Lund-Mackay CT評分：通過鼻竇的CT掃面結果來客觀評估CRS病變范圍，即上頜竇、前組篩竇、后組篩竇、蝶竇、額竇等鼻竇的渾濁狀況及竇口鼻道每側0～12分，總分0～24分，評分越高，病變范圍越廣。

1.3統計學方法

采用SPSS 19.0統計軟件進行處理，定性資料采用χ2檢驗，定量資料以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗，采用Pearson相關分析SAS平均標準分、SDS平均標準分及SCL-90的因子分之間的關系，采用Logistic多元回歸分析探討影響患者焦慮及抑郁的影響因素，以P＜0.05視為差異具有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者的術前心理狀態

觀察組310例患者中SAS評分結果表明，無焦慮者247例（79.7%），輕度、中度和重度焦慮者分別為28例（9.0%）、22例（7.1%）和13例（4.2%）；SDS評分結果表明，無抑郁者228例（73.5%），輕度、中度和重度抑郁者分別為36例（11.6%）、26例（8.4%）和20例（6.5%）。觀察組的SAS和SDS標準分均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05）。SCL-90方面，觀察組的軀體化、人際關系敏感、抑郁和焦慮等的因子分及總均分均明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05），其余因子分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者的術前心理狀態（±s）

表1　兩組患者的術前心理狀態（±s）

組別SAS標準分SDS標準分SCL-90因子分軀體化強迫癥狀人際關系敏感抑郁觀察組（n=310）40.58±11.7354.36±11.271.62±0.451.81±0.501.69±0.481.73±0.46對照組（n=200）30.12±10.6942.10±11.081.39±0.511.72±0.611.53±0.541.51±0.49 t值10.1812.075.351.823.505.14 P值0.0000.0000.0000.0700.0000.000組別SCL-90因子分焦慮敵對偏執恐怖精神病性其他總均分觀察組（n=310）1.63±0.421.58±0.521.55±0.541.39±0.431.41±0.421.69±0.551.62±0.57對照組（n=200）1.42±0.441.46±0.491.49±0.461.32±0.381.34±0.391.60±0.491.49±0.52 t值5.411.911.301.881.891.882.60 P值0.0000.0570.1950.0610.0590.0600.010

2.2觀察組患者的SAS、SDS標準分與SCL-90各因子分的Pearson相關分析結果

結果表明，觀察組患者的SAS、SDS標準分均與軀體化、人際關系敏感、抑郁和焦慮等的因子分成明顯正相關（P＜0.05），與其余的因子分和總均分均無相關性（P＞0.05）。見表2。

表2　Pearson相關分析結果

2.3觀察組中各亞組的臨床資料比較

根據SAS及SDS評分標準，將觀察組中的310例患者分為正常組（n=200）、單純焦慮組（n=38）、單純抑郁組（n=47）及焦慮合并抑郁組（n=25）這4個亞組。單因素分析結果表明，與正常組相比，單純焦慮組的女性、合并哮喘的比例明顯升高，單純抑郁組的女性、合并哮喘、合并AR和頭痛評分≥5分的比例明顯升高，焦慮合并抑郁組的女性、合并哮喘和鼻塞評分≥5分、頭痛評分≥5分及Lund-Mackay CT評分≥8分的比例明顯升高，差異具有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

2.4多因素Logistic分析結果

以是否發生單純焦慮、單純抑郁或焦慮合并抑郁為因變量，以上表中的各因素作為自變量進行賦值，多因素Logistic分析結果表明，女性、合并哮喘是患者發生單純焦慮的獨立危險因素（P＜0.05），女性、合并哮喘及AR是患者發生單純抑郁的獨立危險因素（P＜0.05），女性、鼻塞評分≥5分、頭痛評分≥5分是患者發生焦慮合并抑郁的獨立危險因素（P＜0.05）。見表4。

表3　觀察組中各亞組的臨床資料比較例（%）

表4　多因素Logistic分析結果

3　討論

以往對于常規藥物治療效果不佳的CRS患者主要采用傳統的手術，但其創傷較大，術后并發癥發生率較高。近年來鼻內鏡微創手術已逐漸取代傳統手術作為難治性CRS的首選治療方法，其有操作更精細、創傷更小、視野更清晰和手術時間更短等多個優點，臨床應用效果顯著。以往的研究［4-6］主要探討年齡、臨床分型、病史和藥物等對患者行鼻內鏡手術預后的影響，較少研究關注CRS患者術前的心理特點。隨著傳統生物醫學模式向社會-生物-心理醫學模式的轉變，臨床上越來越重視軀體疾病引起的精神及心理狀態的改變，不良情緒常存在慢性病患者中，不僅能加重臨床癥狀的加重，還能降低其治療依從性，延遲治療時間，心理疾病和軀體癥狀還能相互作用，導致疾病進一步惡化。

本研究采用SAS、SDS和SCL-90這3個量表來評估CRS患者及健康對照者的情緒和心理狀態，結果表明觀察組310例患者的SAS和SDS平均標準分為（40.58±11.73）和（54.36±11.27）分，均明顯高于對照組（P＜0.05）。其中，焦慮、抑郁的發生率分別為20.3%及26.5%，焦慮合并抑郁的發生率為8.1%，稍低于既往的研究［7-8］報道。CRS患者常合并焦慮和抑郁，它們原是人類的兩種自然情緒，當人的身心受到創傷時會出現短暫的焦慮和抑郁，但對于慢性疾病患者而言，這種情緒多長期存在，且嚴重程度也超過常人的承受范圍，此時對疾病的預后就起到不可忽視的作用。此外，觀察組患者SCL-90的軀體化、人際關系敏感、抑郁和焦慮等的因子分及總均分均明顯高于對照組（P＜0.05），提示CRS不僅可給患者帶來強烈的不適感，還能影響患者的心理狀態，主要是出現焦慮、抑郁及自卑感，并且觀察組患者的SAS 和SDS標準分均與軀體化、人際關系敏感、抑郁和焦慮等的因子分均成顯著正相關（P＜0.05），這提示兩個量表對CRS患者有良好的效度。總之，焦慮和抑郁情緒在CRS術前患者是比較常見的，應引起臨床的重視，對于有嚴重的焦慮和抑郁情緒的患者，在與其進行術前談話和溝通的過程中充分考慮這些不良情緒對患者依從性的影響，及時進行積極的心理干預，避免出現惡意傷醫的事件發生。

本研究多因素Logistic分析結果表明，女性患者出現焦慮和抑郁情緒的風險明顯高于男性，是其獨立危險因素。女性患者容易受到內分泌變化的影響，特別是對于處于圍絕經期的婦女而言，更容易合并焦慮和抑郁［9］，故對于女性CRS患者更應該關注其情緒和心理變化，對其進行早期防治。本研究還發現CRS患者合并哮喘和AR可顯著增加不良情緒的發生風險，這可能與兩個伴發疾病均存在變應反應，其可釋放白細胞介素-1來影響中樞神經系統，誘發抑郁和疲勞情緒，并且血液中的免疫球蛋白E水平升高也可能是負面情緒出現的誘因之一［10-11］。此外，本研究還發現嚴重的頭痛和鼻塞也與患者焦慮和抑郁等不良情緒有關，而其他癥狀及CT評分不是獨立危險因素，可見并不是臨床癥狀和病變范圍越重，其焦慮和抑郁就更容易發生，反而較局限的頭痛和鼻塞可明顯影響其心理，這需要得到臨床的重視［12］。

綜上所述，CRS患者進行鼻內鏡微創手術前常合并焦慮、抑郁等不良情緒，尤其是女性、合并哮喘、AR、有嚴重的鼻塞和頭痛的患者，提示對CRS患者在進行術前談話過程中應注重其情緒和心理狀態，及時進行心理干預。

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（曾文軍編輯）

Survey on negative emotion in patients with chronic rhinosinusitis undergoing minimally invasive surgery

Xue-jun LIU1，Li-yan NI1，Jin-jian GAO1，Yong LI2，Sai-yu HUANG1，Qi-jun FAN1，Chu-qin ZHANG1，Bo-bei CHEN1
（1.Department of E.N.T；2.Department of Neuro-Psychology，the Second Affiliated Hospital of Wenzhou Medical University，Wenzhou，Zhejiang 325027，P.R.China）

【Objective】To investigate the psychological characteristics in patients with chronic rhinosinusitis before endoscopic sinus minimally invasive surgery.【Methods】310 patients with chronic rhinosinusitis（CRS）undergoing endoscopic sinus minimally invasive surgery from January 2011 to December 2014 were enrolled for the study and classified as observation group.200 healthy adults during the same time were classified as control group.Selfrating anxiety scale（SAS），self-rating depression scale（SDS）and symptom checklist-90（SCL-90）were used to evaluate their emotion and psychological state.The visual analogue scale（VAS）was performed to evaluate their clinical symptoms including stuffy nose，runny nose，headache，facial pain or pressure，energy loss and hyposmia.The standard score of SAS and SDS，the factor score of SCL-90 and total score were compared between two groups.Univariate and multivariate logistic regression analysis were performed to screen out the related factors of anxiety and depression.【Results】The standard scores of SAS and SDS in observation group were significantly higher than that in control group（P＜0.05）.No，mild，moderate and severe anxiety in the observation group were respectively 247 cases （79.7%），28 cases（9.0%），22 cases（7.1%）and 13 cases（4.2%）.No，mild，moderate and severe depression in the observation group were respectively 228 cases（73.5%），36 cases（11.6%），26 cases（8.4%）and 20 cases（6.5%）.The factor score of somatization，sensitivity of interpersonal relationship，anxiety，depression and total average score inobservation group were significantly higher than that in control group（P＜0.05），and they had positive correlation with the standard scores of SAS and SDS（P＜0.05）.The result of multivariate logistic regression analysis showed that female and combined with asthma were the independent risk factors of patients complicated with pure anxiety （P＜0.05），female，combined with asthma and allergic rhinitis（AR）were the independent risk factors of patients complicated with pure depression（P＜0.05），female，score of nasal congestion≥5 and score of 5 headache≥score 5 were the independent risk factors of patients complicated with anxiety and depression（P＜0.05）.【Conclusions】Patients with CRS often has bad mood including anxiety and depression before endoscopic sinus surgery，so doctors should pay attention to the emotional and mental state in preoperative conversation process and given psychological intervention in time.

收稿日期：2015-08-09

nasal endoscope；anxiety；depression；rhinosinusitis

R765.41

A

1007-1989（2015）11-1173-05