后腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎臟腫瘤的臨床體會（附34例報告）

王遠亮，朱承燕，梁國標，王　欣，陳安健，郭亞南，陳宗平，梁天才，杜　洋

·臨床報道·

后腹腔鏡下保留腎單位手術治療腎臟腫瘤的臨床體會（附34例報告）

王遠亮，朱承燕，梁國標，王欣，陳安健，郭亞南，陳宗平，梁天才，杜洋

（遵義醫學院附屬醫院泌尿外科，貴州遵義563000）

目的探討后腹腔鏡下保留腎單位手術（RLNSS）治療腎腫瘤的有效性、安全性及手術技巧。方法回顧性分析該院2011年3月-2014年7月行RLNSS的34例腎腫瘤患者的臨床資料。其中，左腎腫瘤18例，右腎腫瘤16例，腫瘤直徑1.5～6.4 cm，平均（3.8±1.4）cm。術前均行泌尿系B超、CTU檢查，診斷為腎癌8例，腎錯構瘤26例，腫瘤均呈外生性生長。結果33例患者成功施行RLNSS，1例中轉開放手術。手術時間80～280 min，平均（153.7±56.1）min；腎動脈阻斷時間15～50 min，平均（36.6±18.9）min；術中出血量20～400 ml，平均（180.0±97.0）ml；病理檢查提示腎透明細胞癌7例，腎囊性腎癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤26例；住院天數11～18 d，平均（14.6±2.4）d；術后隨訪12～36個月，無1例復發和轉移。結論RLNSS治療腎腫瘤安全有效、創傷小及術后恢復快，應逐漸成為7.0 cm以內單發外生性腎臟腫瘤治療的首選方法。

腎腫瘤；腹腔鏡；保留腎單位手術

保留腎單位手術（nephron sparing surgery，NSS）治療腎臟腫瘤是指將局部腫瘤組織切除，盡可能多地保留正常腎組織的方法。隨著微創技術、醫學影像學技術、預防腎缺血再灌注損傷方法的發展以及外科醫生手術技能的提高，后腹腔鏡下保留腎單位手術（retroperitoneal laparoscopic nephron sparing surgery，RLNSS）治療腎臟腫瘤不但能切除腎臟腫瘤，還能保留部分正常腎實質，對腎功能損害較小，相對于傳統開放手術，具有創傷小、術后恢復快等優點［1］。因此，RLNSS已經逐漸成為治療腎臟7.0 cm以內單發外生性腫瘤的首選方法。2011年3月-2014年7月本院共完成RLNSS 34例，取得了滿意的療效。現報道如下：

1　資料與方法

1.1一般資料

本組患者34例，男14例，女20例，年齡25～68歲，平均48歲。腰部疼痛不適就診19例，體檢發現15例。左腎腫瘤18例，右腎腫瘤16例。術前均行泌尿系B超、CTU檢查，影像學診斷腎癌8例（見圖1A），腎錯構瘤26例。腫瘤直徑1.5～6.4 cm，平均（3.8±1.4）cm，其中＞4.0 cm者7例，＞6.0 cm者4例。腫瘤均凸出于腎臟表面，位于腎臟上極17例，腎臟中部7例，腎臟下極10例。合并糖尿病3例，合并高血壓和乙型病毒性肝炎各1例，為保證手術安全，術前均予以相應對癥治療。

1.2手術方法

均采用氣管插管全身麻醉，患者取健側臥位，墊高腰部。于髂嵴上方2.0 cm腋中線處切開皮膚約2.0～3.0 cm，鈍性分開腰背筋膜，手指伸入并鈍性分離腹膜后間隙。在手指引導下，于腋后線第十二肋緣下、腋前線肋弓下分別穿刺置入10 mm和5 mm Trocar，注入二氧化碳建立氣腹，其壓力維持在12～14mmHg。置入腹腔鏡操作器械，沿腰大肌表面Gerota筋膜外游離至腎門，尋找并快速顯露腎動脈。根據CT檢查，于腫瘤所在的相應位置沿腎實質表面采取鈍性和銳性相結合的分離方法，顯露腫瘤和周圍腎實質（見圖1B）。用Bulldog夾阻斷腎動脈（見圖1C）。距腫瘤邊緣0.5～1.0 cm處切開腎實質（見圖1D），而后完整切除腫瘤。2-0可吸收線間斷縫合并聯合Hem-o-lok無結縫合腎實質創面（見圖1E）。用生物蛋白膠粘合部分脂肪組織覆蓋于腎臟創面（見圖1F）。開放血管，檢查創面有無活動性出血，必要時加固縫合。將腫瘤置入自制標本袋中并取出，術區留置引流管。

收稿日期：2015-04-24

［通信作者］梁國標，E-mail：lgb1111@126.com

圖1　RLNSS手術術前CT和術中情況

2　結果

33例患者成功施行RLNSS，1例因膀胱內血凝塊形成而中轉開放手術。手術時間平均（153.7± 56.1）min，腎動脈阻斷時間平均（36.6±18.9）min，術中出血量平均（180.0±97.0）ml。術后未發生遲發性出血，有2例患者出現尿漏，經等待觀察后自行愈合。術后臥床時間6 d。術后第1天開始進流質飲食。術區引流管留置時間3～6 d，平均（3.9±0.8）d。術后病理報告提示腎透明細胞癌7例，囊性腎癌1例，腎血管平滑肌脂肪瘤26例，惡性腫瘤切緣均無浸潤。住院時間11～18 d，平均（14.6±2.4）d。惡性腫瘤術后每3個月復查B超和CT一次；良性腫瘤術后每6個月復查一次，隨訪12～36個月均未見腫瘤復發與轉移。見圖2。

圖2　左腎透明細胞癌RLNSS術后隨訪CT圖片

3　討論

隨著醫學影像學的發展和健康體檢的普及，越來越多的腎臟良性腫瘤和體積較小的早期惡性腫瘤得以及時發現。這些腫瘤直徑往往＜4.0 cm，在腎臟的位置較為局限，較適合行腹腔鏡手術治療［2］。WINFIELD等［3］于1993年首先報道了腹腔鏡下保留腎單位手術（laparoscopic nephron sparing surgery，LNSS），此后隨著外科醫生腹腔鏡手術技能的提高、預防腎缺血再灌注損傷方法的改進和腹腔鏡設備的完善，LNSS已被廣泛用于腎臟腫瘤的治療，并取得了理想效果。相對于傳統開放手術，LNSS的術中和術后并發癥的發生率以及陽性切緣率并無明顯差異［4］。且腹腔鏡手術具有微創、痛苦小、術后恢復快及住院時間短等特點，已被廣大的患者所接受。

LNSS主要有經腹腔及腹膜后兩種徑路，本組患者均采用經腹膜后徑路，優點是容易顯露腎動脈和腎臟，避免了對腹腔臟器的干擾，術中損傷腹腔臟器的潛在風險較低。文獻指出LNSS的適應證為：直徑＜4.0 cm的局限性腎癌，對于良性腫瘤，術者經驗豐富，可適當放寬手術適應證［5］。本組患者腫瘤位置表淺，多位于腎臟一極，是行LNSS的合適指征。隨著腹腔鏡技術的發展和外科醫生手術技能的提高，4.0 cm以上的腎臟惡性腫瘤不再是LNSS的絕對禁忌證，DASH等［6］報道了直徑4.0～7.0 cm的外生性腎癌也可行LNSS。本組病例＞4.0 cm的惡性腫瘤共3例，均成功完成RLNSS手術，術后切緣病理均為陰性，且隨訪12～36個月，未見復發和轉移。但是，筆者認為對于4.0 cm以上的腎臟惡性腫瘤因其體積較大，給腫瘤的完整切除和創面的縫合增加了難度，且腫瘤有局部侵犯的可能，手術方式的選擇需謹慎，術后需嚴密隨訪。

縮短熱缺血時間、減少出血和保持清晰的術野是RLNSS手術順利完成的關鍵。目前阻斷腎蒂的方法有Bulldog血管夾、Satinsky鉗、血管束帶等［7］，且多為持續性腎動脈主干阻斷，要求盡量縮短熱缺血時間。本組34例患者均采用Bulldog血管夾阻斷腎動脈，方法簡便。此外，為避免腎功能不可逆的損傷，應盡可能縮短熱缺血時間。DESAI等［8］認為，熱缺血時間控制在30 min內將不會對腎功能產生顯著的影響，但更長時間的熱缺血可導致腎功能不可逆的損害［9］。筆者認為，RLNSS能否取得良好的手術效果應注意以下幾點：①高齡、腎功能代償不全的患者，應嚴格控制熱缺血時間，盡可能縮短手術時間；②結合影像學資料，準確快速的顯露腎臟腫瘤、良好的術野暴露以及腹腔鏡手術熟練度的提高等有助于減少熱缺血時間。如果估計手術難度較大，需較長時間阻斷腎蒂，應適當降低腎臟溫度，可通過Trocar置入碎冰塊，紗布包裹后置于腎周降溫，或經輸尿管導管向腎盂灌注冰生理鹽水等，以減少熱缺血損傷；③在縫合腎實質創面時，采用間斷縫合，聯合Hem-o-lok鉗夾縫線，可防止切割，簡化打結，以縮短熱缺血時間［10-11］；④沿腰大肌表面Gerota筋膜外游離至腎門，尋找并顯露腎動脈主干，可避免腎動脈分支漏夾引起的出血；⑤避免在術區出血、腫瘤界限模糊的情況下盲目切割，應充分發揮吸引器的推撥、吸血等作用，不可盲目擴大或縮小切除的范圍，必要時可增加操作通道或改開放手術；⑥使用生物蛋白膠粘合部分腎周脂肪覆蓋腎實質創面可以有效的控制出血；⑦術前可選擇性栓塞腫瘤相關血管，但這可能會加重腎功能損害，對腎功能代償差的患者不宜使用。

RLNSS較為常見的并發癥為出血和尿漏。本研究采用無結縫合技術，并用生物蛋白膠粘合脂肪組織覆蓋創面可有效地防止出血。對手術損傷集合系統的患者需將腎實質嚴密縫合，或采取集合系統與腎實質分層縫合的方法。如術后出現尿漏，一般均可自行愈合而無需留置雙J管；如術后發生持續大量尿漏則有必要放置雙J管。本組資料有2例患者術后2～3 d發生尿漏，每日漏出尿量約50～100 ml，經等待觀察10～14 d后自行愈合。

本組資料表明，隨著局限性腎腫瘤診斷率的提高，RLNSS治療腎腫瘤具有創傷小、出血少、術后恢復快及住院時間短等優勢，但手術難度較大，術者需具備熟練的腹腔鏡操作技術及豐富的手術經驗。在嚴格把握手術適應證、充分評估術者能力和手術難度的前提下，RLNSS治療腎臟腫瘤安全、有效、可行，應逐漸成為7.0 cm以內單發外生性腎臟腫瘤治療的首選方法。

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（吳靜編輯）

R737.11

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1007-1989（2015）11-1224-03