鼻中隔穿孔修補術式的研究進展

韋鳳妍

【關鍵詞】中隔穿孔；手術；修補術式

中圖分類號：R765.3+4 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.023

鼻中隔穿孔系指各種原因導致鼻中隔的任何部位形成大小不等、形態各異的永久性穿孔，使兩側相通[1]，是臨床上并不少見的疾病，臨床主要表現為鼻塞、鼻干、反復鼻出血、有臭味或呼吸時伴有哨聲、頭痛、干痂多等，部分患者出現鼻竇炎或萎縮性鼻炎。另有研究發現鼻中隔穿孔大且靠前鼻的多表現為鼻塞、多痂等癥狀，而小穿孔者多伴有哨聲[2]。目前治療鼻中隔穿孔的重要手段是手術修補，盡可能地恢復鼻腔的生理功能和正常形態。但是手術修補往往難度大，成功率低。所以鼻中隔穿孔修補對耳鼻咽喉科醫師來說是一項挑戰。近年來隨著手術方法的不斷改進，鼻中隔穿孔修補的成功率也不斷提高。現將該手術方式發展情況綜述如下。

1鼻中隔穿孔的原因

鼻中隔穿孔的原因很多，可分為：①醫源性鼻中隔穿孔為常見，如鼻內鏡鼻竇手術、包扎鼻中隔偏曲矯正術、鼻中隔特殊治療（冷凍、激光、燒灼、射頻等）、經鼻氣管插管、長時間留鼻胃管等原因；②外傷或自身不良的生活習慣，經常挖鼻腔或經常沖洗鼻腔，鼻腔異物長期壓迫；③全身疾病或鼻部疾病，如結核、梅毒、惡性肉芽腫、麻疹、白喉、鼻腔腫瘤等；④藥物，如長期使用可卡因、麻黃堿、類固醇激素噴鼻劑；⑤物理化學因素，一部分人因職業關系，長時間接觸腐蝕性氣體或粉塵，如鉻酸霧、硫酸霧、水泥等可引起鼻中隔穿孔。

2手術目的與術前準備

手術修補的目的是封閉穿孔、消除癥狀。為了提高手術的成功率，術前必須充分做好各項準備，并對患者進行評估。同時對引起鼻中隔穿孔的原發全身性疾病進行治療，如驅梅療法、抗結核治療、手術摘除鼻腔腫瘤及鼻息肉等[1]。對于物理化學性因素刺激引起的鼻中隔穿孔，應改善工作環境，避免繼續接觸和吸入腐蝕性氣體或粉塵。對于濫用藥物引起的應停藥1年以上。術前準備還包括做鼻旁竇CT掃描，鼻內鏡檢查了解鼻中隔穿孔大小、位置、血運、孔緣病變組織改變情況。如穿孔處有痂皮、膿性分泌物等，治療后在鼻中隔血運良好，無炎癥反應，全身疾病已控制，不影響傷口愈合的前提下方可手術。

3手術徑路的選擇

3.1前鼻孔徑路前鼻孔徑路主要依賴于光源，傳統的前鼻孔徑路行鼻中隔穿孔修補術光源僅依靠簡單的頭燈或額鏡，只適用于鼻中隔前部的小穿孔，不太適合對中后部的穿孔或前部較大穿孔的操作。隨著醫療器械的不斷改進，鼻內窺鏡、顯微鏡應用于各種類型的鼻中隔成形術，目前在鼻內鏡下或顯微鏡下經前鼻孔徑路可完成不同位置、不同大小的鼻中隔穿孔修補術。王再興等[3]對20例鼻中隔穿孔患者在鼻內鏡下實施手術治療均痊愈，解決了手術部位“孔小洞深”、視野不清[4]等問題，在內窺鏡或顯微鏡下行鼻中隔穿孔修補術具有直觀、微創、精細、安全、成功率高等優點。相對于鼻內鏡而言，在顯微鏡下要求手術者有良好的操作技能。目前國內在鼻內鏡下行鼻中隔穿孔修補術較多，而在顯微鏡下行鼻中隔穿孔修補術較少。

3.2鼻小柱蝶形切口及鼻翼切開徑路從鼻小柱根部橫切至皮下，兩端沿前鼻孔內緣延伸至前鼻孔外緣，在切口內分離皮下組織，連同部分鼻尖與鼻孔前緣的皮膚一并向上掀翻，暴露鼻中隔軟骨之前緣，自前緣分開雙側黏軟骨膜至穿孔處。此徑路的優點是視野清晰、寬敞、方便；缺點是術后鼻小柱遺留瘢痕；適用于各種類型的穿孔。另外一條徑路是從鼻翼切開，在鼻翼側方沿鼻翼全層切開，先牽拉固定，再行鼻中隔修補術。此徑路的優點是視野清晰、方便；缺點是面部遺留瘢痕；適用于鼻中隔前中部的穿孔[5]。

3.3面中部掀翻及唇齦溝徑路先行鼻內切口完全穿通至中隔角，然后作唇齦切口，從第一磨牙橫穿至對側第一磨牙，在梨狀孔前鼻棘處使鼻內切口與唇齦切口貫通，向外分離至上頜骨面部區域，切斷殘留的與梨狀孔和鼻背板相連的組織，充分暴露鼻腔和穿孔。此徑路的優點是視野開闊，操作方便，面部無瘢痕，美觀，對于各種類型鼻中隔穿孔均適用，但由于創傷大，目前更多用于修補較大的鼻中隔穿孔。另外唇齦溝徑路是先在唇齦溝做一個水平切口到達骨質，用鼻中隔剝離子沿骨面向上分離，暴露前鼻棘，分離鼻中隔黏軟骨膜及鼻底黏膜，越過穿孔處，使穿孔四周的黏軟骨膜完全分開。此徑路的優點主要是視野清晰，適用于鼻中隔前下部的中小穿孔。

4修補材料的選擇

4.1自體材料近年來鼻中隔穿孔修補材料報道各有不同，總的來說，臨床上選擇自體材料行鼻中隔穿孔修補術主要根據鼻中隔穿孔的位置、大小和手術醫師的臨床實踐經驗來決定，包括鼻腔和鼻腔鄰近帶蒂組織轉移，鼻中隔軟骨、篩骨垂直板、耳廓軟骨、顳肌筋膜、皮膚、肋軟骨等。自體材料取材方便、無排異反應、大小任選，取鄰近帶蒂黏膜瓣做成復合瓣使用，或者使用軟骨及其他質硬物質做支架進行修補，血供好，愈合快，成功率高。帶蒂黏膜瓣包括鼻中隔帶蒂翻轉黏軟骨膜瓣、下鼻甲黏膜瓣、鼻底黏骨膜瓣、唇頰黏膜瓣、鼻腔外側壁雙蒂黏骨膜瓣等，適用于各種類型鼻穿孔。自體遠處取材，包括顳肌筋膜、皮膚、帶黏骨膜肋軟骨、耳廓軟骨等，移植材料血運差，由于易收縮卷曲，導致取材大小不容易掌握、固定困難、成功率低，可能給患者添加新的創傷和痛苦。因此，鼻中隔穿孔修補組織一定要保證黏膜瓣有充足的血供。

4.2同種異體材料李浩等人[6]采取雙側游離下鼻甲黏骨膜瓣聯合同種異體鼻中隔四方軟骨修補鼻中隔穿孔，同種異體鼻中隔四方軟骨按大于穿孔約8 mm 修剪，療效顯著。劉火旺等[7]用同種異體鼻中隔四方軟骨（長×寬為18 mm～30 mm×15 mm～25 mm） 修補9例鼻中隔穿孔患者，術后48 h內鼻腔無活動性出血，未見移植四方軟骨移位，穿孔部位封閉良好，術后隨訪發現植入的同種異體鼻中隔四方軟骨無排異現象。林文彪等[8]在鼻內鏡下用同種異體鼻中隔軟骨移植術治療鼻中隔穿孔，同種異體鼻中隔軟骨取自鼻腔無特殊感染和全身性疾病的單純鼻中隔偏曲黏膜下矯正術的患者，浸泡好后在手術時適當剪裁，使其截面直徑比穿孔的直徑大 0.3～0.5 cm，結果16例患者有效率達100%。國外經驗表明[9～12]，無細胞異體人皮膚是皮膚和黏膜表面再上皮化的完善支架。可見，同種異體作鼻中隔穿孔修補材料的優點是來源豐富，厚度適中，不易變形，損傷小，抗感染性強，無排異反應，臨床療效顯著，有較好的實用性。endprint

4.3人工材料多用蠟模制作的尼龍紐扣、熱石膏模翻制的軟塑料塞、硅膠、丙烯酸樹脂紐扣等。人工合成材料的優點是形性好、不收縮卷曲、操作方便、來源多、可多次取材、反復修剪；人工材料可能造成患者鼻內不適，易脫落，造成穿孔擴大。目前人工材料多用于贗復物封閉鼻中隔穿孔，但對于肉芽腫和血管性疾病所致鼻中隔穿孔，穿孔邊緣供血不足的鼻中隔穿孔，穿孔較大者應慎用。

5手術方式

5.1減張縫合法此方法適用于小于1 cm的鼻中隔穿孔，傳統的方法是在穿孔邊緣搔刮形成新鮮創面，于穿孔上下兩側黏膜或者前后分別做相互錯開的減張切口，兩側黏骨膜交錯覆蓋于穿孔處并縫合固定。較大穿孔用此種方式，可因黏膜瓣血供不足而導致手術失敗。

5.2用贗復物封閉鼻中隔穿孔最初報道應用封閉鼻中隔穿孔的材料是硅膠封閉器、尼龍紐扣、丙烯酸樹脂紐扣等。Blind等[13]采用個體化贗復物封閉穿孔，發現患者的癥狀均得到不同程度的改善。但也有較多學者認為用贗復物封閉鼻中隔穿孔可能造成患者鼻內不適、鼻塞加重及分泌物排除受影響等，還可能導致穿孔擴大。目前多用于罹患血管炎、有手術危險、嚴重損傷血供不足而不適合手術者。對于大穿孔，位于后方、中隔基底邊緣性穿孔，不規則形穿孔而不適合手術者，多選擇個性化中隔贗復物封閉穿孔。

5.3游離組織瓣修補鼻中隔穿孔此方法有外貼法和夾層法兩種。游離組織瓣常見有顳筋膜、顱骨骨膜、乳突骨膜、闊筋膜、皮膚、帶黏骨膜肋軟骨、耳廓軟骨、中鼻甲及下鼻甲黏膜等。外貼法是將一側穿孔緣黏膜搔刮成新鮮創面，將所取的合適游離組織瓣貼覆于穿孔緣創面上，周圍縫合固定，再用生物蛋白膠固定，使游離組織瓣緊密貼合于創面。夾層法是將游離組織瓣嵌入鼻中隔兩層黏軟骨膜之間封閉穿孔，上、下、前、后縫合固定，將所取的游離組織瓣縫合固定于自體、異體軟骨或硅膠片上，然后植入穿孔周圍兩層黏膜瓣中固定。該方法適用于修復中等以下的穿孔，對于單純移植顳肌筋膜或闊筋膜等修補穿孔常因血供差，移植物干燥壞死脫落而失敗[14]。白忠等人[15]對鼻中隔中等穿孔取顳肌筋膜作夾層法置于鼻中隔兩層黏軟骨膜之間封閉穿孔，術后每天用重組人表皮生長因子外用液濕潤創面，以促進上皮細胞生長和移植瓣成活，效果滿意。

5.4帶蒂組織瓣封閉鼻中隔穿孔常用的帶蒂組織瓣是帶蒂的唇頰黏膜瓣、鼻腔底黏骨膜瓣、鼻中隔黏軟骨膜瓣及帶血管蒂脛前骨膜瓣。手術方法：去除穿孔邊緣的瘢痕組織和陳舊性黏膜，在相應的穿孔處一側分離出大于穿孔的鼻中隔黏骨膜瓣，通過翻轉、旋轉或鼻腔底隧道將黏骨膜瓣轉移至穿孔處，對位縫合或黏合固定，適當填塞。此方法的優點是血供良好，易成活；缺點是操作繁多，損傷相對較大。張龍芳等[16]采用帶蒂黏膜瓣復合闊筋膜修補鼻中隔大穿孔6例均獲得愈合。

5.5復合瓣封閉鼻中隔穿孔目前常見的是用2層或2層以上移植組織封閉鼻中隔穿孔處。張天振等[17]采用復合組織瓣修補（穿孔>0.5 cm）和多種組織瓣聯合修補（穿孔≥2.0 cm）鼻中隔穿孔，效果滿意，62例中僅有4例出現穿孔邊緣再穿孔。也有報道更復雜的帶蒂黏骨膜瓣加游離組織瓣修補[18～19]。由于目前鼻內鏡普遍應用于鼻中隔成形術，為了減少損傷，達到微創目的，大多數手術醫師選擇在鼻腔內取帶蒂組織瓣修補，對于穿孔較大，鼻腔轉移的組織瓣大小有限，張力大，新的創面缺損大，有顧此失彼的弊端。所以取帶蒂組織瓣+游離組織瓣形成嚴密的封閉窗，將兩者的不足之處互補，兩者優點結合，成功率大大提高，目前該術式比較受廣大耳鼻咽喉科醫師的青睞與應用。

綜上所述，鼻中隔穿孔修補術是治療鼻中隔穿孔的主要手段，隨著科學技術的發展，先進的醫療器械的應用，手術方法不斷改進，手術成功率明顯提高。目前微創是手術發展的方向，對復雜的鼻中隔穿孔臨床療效成功率仍較低，這就需要我們耳鼻咽喉科醫師進一步探討和研究。參考文獻[1] 黃選兆，汪吉寶.實用耳鼻咽喉科學[M].北京：人民衛生出版社，1999：203206.

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（收稿日期：2015-04-27修回日期：2015-06-09）

（編輯：潘明志）endprint