22例小兒肝母細胞瘤的臨床分析

黃湄景　王+紅　楊體泉　劉強　王田龍

【摘要】目的分析小兒肝母細胞瘤的臨床資料，總結其臨床診治方案及經驗，探討可能影響其預后的因素。方法收集2009年1月至2014年12月間分期明確，經病理確診且能隨訪的小兒肝母細胞瘤22例，均有完整的輔助檢查資料。針對不同分期采用化療聯合手術的個體化規范化治療并完成隨訪。結果按國際腫瘤協會（SLOP）Pretext臨床分期，隨訪4～68個月，其中Ⅰ期、Ⅱ期共15例，復發2例，均存活，Ⅲ期4例，復發3例，1例死亡，Ⅳ期3例均復發，1例存活，1例多處轉移，因多器官功能衰竭治療無效死亡，1例復發肝功能衰竭死亡。結論腫瘤完整切除是小兒肝母細胞瘤治療的關鍵點，化療對實施根治性手術及預防腫瘤復發有重要意義，AFP水平、病理學分型、Pretext分期、多學科合作等是影響預后和復發的重要因素。

【關鍵詞】小兒肝母細胞瘤；AFP；手術；化療；預后

中圖分類號：R735.7 文獻標識碼：ADOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.03.013

Analysis of clinical data of 22 children with hepatoblastoma

HUANG Meijing1，WANG Hong2▲，YANG Tiquan2，LIU Qiang2，WANG Tianlong2

（1.Teaching and Research Section of Surgery，Ethnic Minority Health School of Baise，

Baise 533000；2. Department of Pediatric Surgery，The First Affiliated Hospital of

Guangxi Medical University，Nanning 530021，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveTo analyze the clinical data of children with hepatoblastoma，summarize clinical diagnosis and treatment plan and experience，and explore the factors that might affect prognosis of the patients.Methods22 cases of hepatoblastoma，those who had clear stages，confirmed by pathology，and could be followed up from January，2009 to December，2014，were collected to the study.All of the patients had complete secondary examination data.Individualized and standardized treatment for different stages of chemotherapy combined with operation were provided to the patients.And followup visits were given to them.Results According to the International Cancer Association （SLOP） Pretext clinical stage，the followup visits were given to patients for 4 to 68 months，which showed that 15 cases of stageⅠand stage Ⅱwere all alive，with 2 cases relapsing.Of all the 4 cases of stage Ⅲ，3 cases relapsed，and 1 case died.3 cases of stage Ⅳ all relapsed，with 1 case relapsing，1case with multiple metastasis died of multiple organ failure，and 1 case died of recurrence of liver failure.ConclusionComplete tumor resection is the key point in children with hepatoblastoma therapy，chemotherapy is of great significance in the implementation of radical operation and prevention of tumor recurrence.AFP levels，pathology classification，Pretext staging，multidisciplinary cooperation are factors affecting the prognosis and recurrence.

【Key words】children with hepatoblastoma；AFP；surgery；chemotherapy；prognosis

肝母細胞瘤（hepatoblastoma，HB）是小兒最常見的肝臟惡性腫瘤，該病惡性程度比較高，可通過血液和淋巴途徑廣泛轉移。我們通過化療方案與手術方法的不斷優化，采用分期個體化規范化治療，其長期生存率有了很大的提高，取得了良好療效，現將收治的22例HB患兒的臨床診治情況分析報道如下。endprint

1資料與方法1.1一般資料收集廣西醫科大學第一附屬醫院2009年1月至2014年12月間采用電話和門診相結合的方法隨訪，經病理確診、手術治療聯合化療的小兒肝母細胞瘤22例。男15例，女7例，年齡8天～10歲，平均年齡3歲1個月。腫瘤主要位于肝右葉18例（81.8%），肝左右葉4例（18.2%）。腫瘤直徑5.9～19 cm（平均10.2 cm）。本組甲胎蛋白（AFP）正常1例（4.55%）， AFP升高21例（95.45%），除2例分別為1910 ng/ml、10 559 ng/ml，余19例>60 500 ng/ml。病理分型：單純胎兒型8例，胚胎型1例，小細胞未分化型1例，上皮/間質混合型12例。

1.2診斷方法及分期（1）疾病診斷及評估：所有病例均經外科手術獲得病理學明確診斷，在治療前均進行血AFP+影像學評估。（2）分期：采用國際兒童腫瘤協會（SLOP）的Pretext分期法進行評估，以患者首次入院化療前的影像資料為準進行分期，22例中，Ⅰ期6例，Ⅱ期9例，Ⅲ期4例，Ⅳ期3例。

1.3治療方法患兒均經多學科合作采用手術聯合分期化療的個體化規范化治療方案。手術方式選擇：右半肝切除3例，肝右葉切除15例，不規則切除4例。其中Pretext分期為Ⅰ期、Ⅱ期的15例患兒先行手術切除腫瘤，術后輔以化療；Pretext分期為Ⅲ期、Ⅳ期的7例患兒經腫瘤活檢確診后先予輔助化療。化療方案（CITA方案）：順鉑80 mg/m2 d1，吡喃阿霉素30 mg/m2 d2、d3，待腫瘤縮小后行延期手術切除腫瘤，術后再輔以化療。所有患兒術后化療療程均以血清AFP水平正常后再化療4個療程為標準。術后化療方案選擇：病灶完整切除者，LOWCITA化療4個療程后評價療效；術后有腫瘤殘存者，CITA方案2個療程，ITEC方案4個療程后評價療效。LOW- CITA方案，順鉑40 mg/m2 d1，吡喃阿霉素30 mg/m2 d2；本組3例有腫瘤殘存者，1例無效者，8例復發者共12例改用ITEC方案：異環磷酰胺300 mg/m2 d1、d2，卡鉑400 mg/m2 d3，吡喃阿霉素30 mg/m2 d4、d5，依托泊苷100 mg/m2 d1、d2、d3、d4、d5。每次化療前檢測血清AFP水平、腹部超聲檢查，同一化療方案應用2個療程后予胸、腹部CT檢查進行療效評估，根據療效評估決定下一步治療方案。同時強化對患兒圍手術期及化療護理，防止相關并發癥發生。

1.4臨床療效評價依據國內外常用的臨床療效評價指標進行評定[1]：完全緩解（CR）：體格檢查及CT或MRI顯示腫瘤完全消失，且AFP正常四周以上；部分緩解（PR）：腫瘤縮小≥50%，無任何新發或疾病進展的證據；疾病穩定（SD）：腫瘤縮小<50%，無任何腫瘤增大或新發病灶證據；疾病進展（PD）：腫瘤增大≥25%，有新發腫瘤或AFP升高。疾病復發：活檢證實或明確的影像學證據且AFP 4周內連續3次升高。

2結果2.1治療隨訪情況患者均順利完成手術和化療，完整切除腫瘤18例（右半肝切除3例，肝右葉切除15例），不規則切除4例，無手術相關并發癥，術后2周肝功能恢復正常，無治療相關死亡發生。14例無病生存者：Ⅰ期、Ⅱ期各5例患兒直接行手術完全切除腫瘤，術后予4～6個療程化療，療效完全緩解，至今無病生存，余4例經術前化療，術后化療2～4個療程，血清AFP水平降至正常。Ⅰ期、Ⅱ期共15例患兒，隨訪時均存活，有1例復發，繼續化療后部分緩解；4例Ⅲ期患兒中，1例患兒就診時腫瘤位于右葉、左葉內側段，治療結束57個月仍為完全緩解狀態；3例復發，1例復發后予化療完全緩解，1例帶病存活，化療后部分緩解，1例未分化型，AFP正常，術后6個月復發，化療中出現肺部多發轉移家長放棄治療；3例Ⅳ期患兒中，1例術前化療腫瘤縮小2241%，術后復查影像學顯示腹主動脈旁淋巴結腫大，術后經6次化療完全緩解，2例復發病例術前化療腫瘤不見縮小，其中1例反而增大，2例復發后治療無效均死亡。

2.2不同病理類型患兒結果胎兒型8例，全部存活，復發1例；胚胎型1例，復發，隨訪時存活；小細胞未分化型1例（見圖1A、B），術后8個月死亡；混合型12例，存活10例，其中復發5例。胎兒型復發概率低，預后最好。

2.3不同臨床分期結果Ⅰ～Ⅲ期19例，存活18例，復發4例；Ⅳ期3例，3例均復發，隨訪時尚存活1例。

圖1小細胞未分化型肝母細胞瘤（免疫組化）。A（×4倍）：瘤細胞較淋巴細胞大，胞質少，

呈實性或條索狀排列，細胞間無黏附性，血運豐富；B（×10倍）：瘤細胞較淋巴細胞大，

胞質少，呈實性或條索狀排列，細胞間無黏黏性，可見不規則菊形團狀結構，核分裂象

易見，血運豐富。

2.4完整切除與不規則切除結果右半肝切除3例，存活3例，復發1例；肝右葉切除15例，存活14例，復發3例；不規則切除4例，復發4例，存活2例。本組病例不規則切除手術復發率較高。

3討論3.1早發現、早診斷、早治療的重要性肝母細胞瘤主要是以無意發現腹部包塊多見，有時在給患兒洗澡時被發現，偶爾為健康體檢時發現。當出現明顯臨床癥狀時往往已屬晚期，失去了根治性手術治療的機會，預后較差。可喜的是，隨著社會的進步，保健意識不斷提高，為該病“三早”奠定了基礎，對病人獲得根治性手術機會，改善預后十分重要，而采用深入社區等多種方式進行積極的健康宣教任重道遠。

3.2AFP對指導臨床診斷及判斷療效AFP水平是HB的腫瘤標志物，也是HB最敏感的實驗室檢查，故AFP的監測是一個重要的指標[2]。本組中AFP

3.3病理分型對判斷惡性程度的意義不同的組織類型和預后有關，對擁有分化良好胎兒型結構的患兒早期行腫瘤根治性切除，術后即使未進行化療，生存率仍達到100%[4]，有學者認為單純胎兒型肝母細胞瘤預后良好，只要能早期發現，有望通過根治性手術達到完全切除，均具有更好的預后[5]。分化良好的胎兒型預后佳，而小細胞未分化型預后不良[6]，本組胎兒型患兒復發概率低，預后最好，1例未分化型患兒，術前化療腫瘤也縮小，但術后6個月即復發，疾病進展快，術后8個月死亡，提示病理分型是影響預后的因素之一。

3.4Pretext分期對臨床治療的指導價值本組Pretext分期與術后病理判定一致19例，占86.4%，Ⅰ～Ⅲ期病人的生存率高于Ⅳ期病人，而復發率低于Ⅳ期病人，預后較好，提示Pretext分期同時也是影響預后的重要因素。

3.5個體化規范化多科協作治療的意義手術切除是主要治療手段，手術的原則是徹底切除病變，只有腫瘤被完整切除，患者才會有較大的治愈機會，而對于Ⅲ期、Ⅳ期患者，行肝移植可獲得更好的生存率[7，8]。其治療還涉及影像、外科、腫瘤科、病理科及放療科多科協作，多學科密切合作才能早發現、早診斷、準確分期、合理化療[9]。肝母細胞瘤的化療不論是術前還是術后均是一個重要環節[10]。本組15例Ⅰ期、Ⅱ期患兒經合理化療、外科手術對瘤體完整切除后，隨訪時均存活，生存率為100%。

總之，腫瘤完整切除是小兒肝母細胞瘤治療的關鍵點，化療對實施根治性手術及預防腫瘤復發有重要意義，AFP水平、病理學分型、Pretext分期、腫瘤對化療藥物的敏感性是影響預后的重要因素，個體化規范化治療可以提高療效，重視術后追蹤、隨訪，可以及時發現腫瘤復發。 參考文獻[1] 毛彥娜，劉煒，李彥格，等.16例肝母細胞瘤的臨床療效分析[J].中外健康文摘，2014（10）：3839.

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（收稿日期：2015-04-28修回日期：2015-06-14）

（編輯：潘明志）endprint