64例剖宮產瘢痕妊娠的臨床觀察

劉莉莉

(內蒙古通遼市科爾沁區第一人民醫院婦產科 內蒙古 通遼 028000)

1.資料與方法

1.1 一般資料

患者64例，患者的年齡在23歲－38歲，平均年齡為30.5歲，受孕次數2－8次，均采用了子宮下段剖宮產，其中有10例接受過兩次剖宮產手術，46例有人工流產的記錄，8例有過3次以上人工流產史。發病時間從6個月到12年不等。

1.2 臨床表現

在研究的病患中，所有患者都有過停經史，停經時間從35天到12周不等，平均停經時間為48天。其中有42名患者在停經后出現了陰道流血的癥狀，持續時間為3－20天。13例患者無明顯的臨床表現。28例病患因"宮內妊娠"的原因進行過人流或藥流，其中21例在接受流產處理后產生了陰道流血的癥狀，5例采用藥物流產失敗，2例在人工流產時發生了大出血的現象。22例病患被及時確診為剖宮產瘢痕妊娠。

1.3 診斷與誤診

在64例病患中，有4例接受了急診開腹手術，并根據手術結果確診為了瘢痕妊娠，其余的患者均是通過疾病史或臨床表現等進行了病情的確診。在誤診的12例病患中，由外院診斷的有9例，剩余的3例是由本院診斷的。其中有1例病患是在外院檢查過程中發現有瘢痕妊娠的可能，并來我院進行確診的[1]。

1.4 治療方法

主要通過血B－HCG值高低分組確定治療方案，在確定患者是否對米非司酮及甲氨蝶呤(MTX)后，通過這種藥物進行輔助治療。

血p－HCG＜1000mlU/m的有10例，，El服米非司酮(50mg/d，總量不超過300mg)或宮腔內注射MTX(50mg/次)，或兩者同時采用，同時服用活血化瘀中藥。其中有3例病患在采用藥物治療后，血B－HCG降至100mlU/m以下。

血p－HCG 1000～8000mlU/ml42例，肌肉注射MTX(50rag/次，總量不超過200rag)，同時宮腔內注射MTX(50mg/次，總量不超過300mg。當進行超聲波檢驗后發現包塊有減小的趨勢后就進行清宮手術。

血B－HCG＞8000mlU/ml12例，口服米非司酮(50mg/d，總量不超過300mg)加肌肉注射MTX治療(50mg/次，總量不超過200mg)，8例于超聲引導下另行孕囊或包塊內注射MTX10mg(單次)，4例宮腔內注射MTX。

所有的病患在接受治療的過程中都受到了陰道出血情況的觀測，并定期進行血B－HCG值的檢查。

2.結果

血B－HCG小于lO00mlU/ml組的10例病患中，有8例由于藥物流產過程中孕囊排出后陰道內血液沒有排凈而導致血B－HCG偏低，子宮下段瘢痕處出現團塊。在經過藥物處理后，患者子宮內的包塊明顯減小，流血的現象也有所緩解。有1例病患在別院接受治療時出現了大出血的現象，出血量達到了近900毫升，輸血500毫升后進行了2次清宮，但均未清出任何妊娠組織，最后送至我院進行處理。在我院的診斷結果為陰道淋漓出血不凈，患者在外院的治療過程中已經輸血750毫升，來我院后又輸血340毫升，經過超聲波檢測發現子宮下段有3cm*1cm的團塊，子宮前壁厚度為5mm。治療方法為每天口服米非司酮300mg，分兩次服用，并在超聲波下進行低壓吸宮。手術過程十分順利，患者恢復狀況良好，在術后2天出院。

血p－HCG 1000～8000m IU/ml組42例，其中6例為人流后陰道淋漓流血不凈，16例為藥流導致的陰道中度流血，8例為藥流失敗導致絨毛排出，12例為早孕或陰道流血導致流產。其中有7例病患在治療過程中出現了肝功能異常，為了減小對患者肝臟的影響，本院停止了對患者肌注MTX，而改為了直接向子宮內腔注射。這一組的患者在陰道淋漓出血的癥狀較為嚴重，持續的時間也較長，平均在15天左右。經過治療，團塊有明顯的減小，清宮后患者康復出院。

血p－HCG 1000～8000m IU/ml組12例，8例在超聲檢測中發現瘢痕處有胚芽胎心搏動。在該組病患中，有3例曾出現出血超過200毫升以上的情況，對其采用了止血處理。其余患者也在不同程度上出現陰道流血的情況，并且持續了較長時間。為了防止患者出現嚴重的貧血現象，本院為患者進行了補血處理。經過治療，患者的血B－HCG值明顯下降，團塊也有所減小。在治療過程中，有1例病患仍存在胎心搏動的情況，表明胚胎仍在持續活動，有子宮破裂的危險，本院為患者進行了子宮動脈栓塞手術。另有1例病患在治療過程中出現了陰道的急性出血現象，采用常規止血措施后仍血流不止，因此緊急采用了子宮動脈栓塞手術。有1例病患在常規治療中血B－HCG值降低到了正常水平，但在超聲檢測中檢測出子宮下段有4cm*4cm的團塊，與治療前相比并沒有明顯的減小，并且子宮前壁已經出現了破損的情況，由于患者堅持要求出院，在出院23天后突然出現腹部疼痛及陰道出血的情況，送至我院檢查時子宮下段瘢痕處已經發生破裂，出血量達到1500毫升。本院實施了子宮切除手術，術后7天患者血B－HCG值恢復正常，并康復出院。

3.討論

3.1 剖宮產瘢痕妊娠的發病機制及診斷

當前剖宮產瘢痕妊娠的發病機制仍沒有獲得準確的定論，主要的可能性是子宮脫膜基底層在手術過程中受到損傷，出現細微的開裂或缺陷，長期沒有愈合而形成了剖宮產瘢痕。當受精卵運行到子宮內壁中時，若子宮內壁尚沒有著床的能力，受精卵會繼續向下運行，當到達瘢痕處時，受精卵會受到子宮內壁和瘢痕部位細管的阻隔，從而被阻塞在子宮內壁中，最終形成了剖宮產瘢痕妊娠。剖宮產瘢痕妊娠主要有兩種形式，:一種是在瘢痕部位向峽部或宮腔生長，另一種深種植在瘢痕部位向膀胱和腹腔生長。這兩種形式的瘢痕妊娠都極易被誤診為宮內妊娠而采取人工流產或藥物流產的處理方式。流產時有妊娠組織排出，陰道出現流血不止的現象，經過超聲波檢測能夠發現不均質光團。

3.2 剖宮產瘢痕妊娠的治療

剖宮產瘢痕妊娠沒有明顯的臨床表現，因此很難及時的診斷出來，常被當作正常的妊娠狀況來進行處理，從而延誤了最佳的治療時機。當前使用最廣泛的診斷方式是CPS超聲診斷，檢測的主要內容是宮腔及宮腔內壁是否存在孕囊，孕囊與膀胱之間是否存在破損。若患者被確診為剖宮產瘢痕妊娠則需要立即制定治療方案進行治療。保守性的治療方案主要采用子宮動脈栓塞或腹腔病灶挖除的手段，物理治療方法有注釋MTX、天花粉等。患者一旦被確診為剖宮產瘢痕妊娠就應當臥床，減少活動量，并接受MTX、米非司酮藥物注射。

[1] 楊小云，劉興會.剖宮產瘢痕部位妊娠病因及診治進展[J].中國實用婦科與產科雜志，2010(08):84－86.