Prolift盆底重建術16例臨床體會

張 麗 李 珺 楊 波 劉麗萍 劉潤濤 祁國海 楊 珺 袁士珍

（寧夏固原市人民醫院1.婦產科；2.泌尿外科 寧夏 固原 756000）

女性盆底功能障礙性疾病（pelvicfloor dysfunction，PFD）是各種病因導致的盆底支持薄弱［1］，進而盆腔臟器移位，連鎖引發其他盆腔器官的位置和功能異常的疾病。主要包括盆腔器官脫垂（POP）、壓力性尿失禁（SUI）、女性性功能障礙（FSD）和糞失禁（FI）。隨著人類的壽命延長，人口老齡化日益嚴重，PFD發病率逐年上升，已成為中老年女性的常見病。我科自2010年4月－2012年12月應用Prolift系統進行全盆底重建，治療女性盆底功能障礙性疾病16例，經隨訪療效滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2010年4月－2012年12月就診于固原市人民醫院婦產科，POP－Q 分度為Ⅱ－Ⅳ期，年齡45－69歲，體重指數18.73～33.33，多產、絕經老年婦女，行手術治療的子宮脫垂、陰道前后壁脫垂或穹窿脫垂患者共16 例。合并高血壓病8例，壓力性尿失禁（SUI）6例，會陰裂傷4例。

1.2 方法：16例患者均行Prolift盆底重建術。

1.2.1 術前準備：①術前檢查，篩選再次確診病例，進行POP 量化分度（做Valsalval動作時），評估脫垂程度，排除全身重要臟器功能異常，明確患者是否能耐受手術；宮頸刮片或宮頸液基薄層細胞學檢測（TCT）排除宮頸惡性病變，超聲檢查排除子宮及雙附件病變；合并有壓力性尿失禁癥狀患者行簡易尿動力學檢查，測定殘余尿量及最大尿流率，進行綜合評估。②術前器械準備：采用美國強生公司生產的GYNECARE PROLIFT 骨盆底修復系統，包括GYNECAREPROLIFTMESH，導管，導絲及穿刺器。③術前陰道準備，術前3d用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴，2次／d，保持外陰清潔干燥；絕經后患者或子宮、卵巢切除后患者于術前1 周開始給予普羅雌烯陰道用軟膠囊每日1 粒置陰道，以加強陰道黏膜的彈性及抗感染能力。③術前腸道準備，囑患者無渣飲食3d，并口服甲硝唑或氟哌酸，以及緩瀉劑，必要時術晨灌腸。

1.2.2 麻醉方式及體位：采用腰硬聯合麻醉12例，全身麻醉4例。取膀胱截石位，臀部超出手術臺邊緣8～10cm，大腿屈曲90°，呈外展狀態。

1.2.3 實施手術：采用美國強生公司生產的GYNE－CARE PROLIFT 骨盆底修復系統，包括GYNECAREPROLIFTMESH，導管，導絲及穿刺器，進行Prolift盆底重建術，實施保留子宮的Prolift盆底重建術5例，不保留子宮的11 例，3 例同時行TVT－O 術。具體手術方法見文獻［1］。

1.2.4 術后隨訪：術后3、6 個月及術后1 年門診隨訪，內容如下：①婦科檢查有無網片侵蝕及感染，陰道黏膜恢復情況；②根據國際尿控協會（ICS）推薦使用的POP－Q 量化分期系統客觀評價手術效果，即術后分度≥Ⅱ度為復發，＜Ⅱ度為治愈。

2 結果

2.1 一般情況：多發于中老年人，其影響因素有肥胖、多產、絕經、既往子宮切除史或POP手術史等。

2.2 POP患者術前POP－Q 分度：Ⅱ度：12.5%、Ⅲ度：62.5%、Ⅳ度：25%。

2.3 術中相關指標分析：本院統計結果顯示Prolift盆底重建術可在全身麻醉、硬膜外麻醉、腰麻及硬腰聯合下進行，可單獨進行或合并TVH或其他POP 手術，平均手術時間60～180min，術中平均出血量50～350ml。

2.4 安全性分析：本文統計16例病例結果顯示術中無膀胱和直腸損傷，出血量〉400ml者1例，發生盆腔血腫1例，手術期泌尿系感染1例，排尿困難2例。術后平均保留尿管時間約2～3.5天，術后平均住院天數約4～10天。

2.5 術后隨訪：本文統計16例病例中，采用客觀治愈率（術后無新發脫垂或復發脫垂POP－Q≤Ⅰ度），結果顯示Prolift盆底重建術客觀治愈率93.75%。顯示網片侵蝕率0%，排尿困難發生率12.5%，穿刺部位皮膚淤青，發熱，陰道粘連，盆腔疼痛率6.25%，性交不適率為18.75%，新發SUI率為6.25%，腹股溝或會陰區不適率為12.5%，術后復發率6.25%（術后半年復發1例，經再次手術治愈）。

3 討論

POP手術治療的歷史悠久，種類繁多，即往常用治療POP 手術方式是經陰子宮切除、陰道前后壁修補、宮頸截除術及Manchester手術、陰道封閉術等。近年來，隨著盆底解剖理論的完善、各種修補網片材料的發明應用及套裝器械微創穿刺的盆底重建術的發展，盆底修補和重建手術有了很大的進步，臨床上目前用于全盆底重建的術式是Prolift盆底重建術。傳統的手術重在切除，而未考慮到支持的問題，損害了解剖結構，也沒有從根本上改善盆腔缺陷的狀況，并易造成陰道的縮窄及術后陰道疼痛及不適感，不僅易復發，還影響患者生活質量，而Prolift盆底重建術從功能參考標書，其手術策略為恢復解剖、修復缺陷、重建結構、恢復功能和微創的整體治療理論，從前、中、后三個區域對盆底進行重建，糾正盆底缺陷，并已形成為公認的有效術式。可完成不同部位脫垂或多個部位脫垂的修補與重建。

本研究組16例患者手術時補片前部的兩根臂通過每側閉孔固定于側盆壁的盆筋膜腱弓附近，這個技術操作較易掌握，固定較可靠，而后部兩側臂穿過骶棘韌帶、坐骨直腸窩和肛提肌，由于此處位置較深，不能直視，須憑術者手感和經驗，容易出現后部兩臂固定不可靠，造成復發或手術失敗。本研究組有一例因后部左側臂固定脫落而復發。術中固定網片時應盡可能鋪平網片，不要形成皺折、無張力放置，避免因網片過緊壓迫陰道粘膜，使組織缺血，必要時行網片裁剪。固定網片時應盡量避免絲線貫穿粘膜層，線結不宜過多。分離陰道粘膜時應找準疏松結締組織間隙，防止網片侵蝕。由于本研究組多為外請專家手術，未發生網片侵蝕現象。

保留或不保留子宮的Prolift盆底重建術均可治療POP，手術難度、手術時間、近期療期基本相近，遠期療效需進一步觀察。在行Prolift盆底重建術的同時行TVT－O 術，不影響手術難度和療效。

總之，我們在治療的時候要遵循個體化原則，綜合考慮患者的年齡、脫垂程度、對性功能的要求、對生活質量的要求、對手術的耐受情況，有無其他婦科疾病、以往的治療情況以及經濟情況等方面，為患者選擇一種最合適的治療手段，Prolift盆底重建術的長期療效和并發癥尚需長期隨訪進一步研究，以期達到最好的療效。

［1］ Berrocal JCH，Cosson M，Debodinance P，et al.Conceptual advances in the surgical management of genital prolapse.The TVM technique emergence［J］.Gynecol Obstet Biol Reprod，2004，33：577－587

［2］ Christl R，Andreas K，Ulrich D，et al.Anatomical conditions for pelvic floor renconstruction with polypropylene implant and its application for the treatment of vaginal prolapse［J］.Eur J Obstet Gynecol RB，2007，131：214－225