慢病管理在CKD1－4期的應(yīng)用體會(huì)

吳慧晶 傅小蓉 黃春霞

（福建省泉州市第180醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科 福建 泉州 362000）

慢性腎臟病（CKD），即各種程度慢性腎臟結(jié)構(gòu)和功能障礙，己成為全球范圍嚴(yán)重影響人類健康的主要疾病之一。近年來隨著生活水平及生活方式不斷改變CKD患者逐年上升，慢病［1］管理有助于延緩其進(jìn)展成療費(fèi)用高、死亡率高的終未期腎臟病。慢病管理是專科醫(yī)生、藥師、護(hù)士和營養(yǎng)師組成的一個(gè)團(tuán)隊(duì)，為慢病患者提供全面、連續(xù)、主動(dòng)的管理，以達(dá)到促進(jìn)健康、延緩疾病進(jìn)程，提高生活質(zhì)量并降低醫(yī)藥費(fèi)用的一種科學(xué)管理模式［2］。對我院門診就診CKD1－4期69 例患者給予建檔后進(jìn)行慢病管理，現(xiàn)將工作的體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

2014年10 月～2015年4月在我院腎臟風(fēng)濕科門診就診的CKD1－4期，納入建檔標(biāo)準(zhǔn)：1.診斷明確。2.知情同意，自意參加慢病管理。3.年齡小于65歲。4.沒有視力或聽力障礙。5.文化程度：初中及以上。符合條件的對象共69例，其中女40例，男29，年齡18～65歲，所有病人均符合CKD1－4期標(biāo)準(zhǔn)，無其他合并癥及并發(fā)癥。

2 操作方法

全方位進(jìn)行指導(dǎo)：一般情況了解和疾病宣教，個(gè)體化飲食處方，優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食記錄，血壓、血糖的控制，定期體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。

2.1 一般情況了解和疾病宣教

2.1.1 了解患者的一般情況：現(xiàn)存的護(hù)理問題、家庭成員、醫(yī)療保障種類、飲食習(xí)慣。

2.1.2 疾病教育指導(dǎo)的時(shí)機(jī)：在確診的初期，非常重要且必須由護(hù)士向病人講解CKD1－4期的疾病的基本知識并計(jì)算CKD 處于哪一期，同時(shí)給予心理護(hù)理。

2.1.3 及時(shí)宣教相關(guān)知識：什么是CKD、血肌酐、尿蛋白、尿潛血等實(shí)驗(yàn)室檢查報(bào)告，老年人常見的并發(fā)癥（高血壓，糖尿病，營養(yǎng)不良）。

2.2 個(gè)體化飲食處方

2.2.1 采用面談形式，了解腎病患者的膳食結(jié)構(gòu)和飲食習(xí)慣，包括食物種類、烹調(diào)加工的方式、攝入的量、餐次分配。

2.2.2 攝入量估算：常用24小時(shí)膳食回顧法：是目前獲得個(gè)人膳食攝入量資料較常用的一種方法，發(fā)放三日飲食記錄表，帶回家填寫。患者盡可能準(zhǔn)確地回顧前一天的食物，一般選用3天連續(xù)調(diào)查方法，借助食物模型、家用量具或食物圖譜對其食物攝入量進(jìn)行估算。優(yōu)點(diǎn)：耗時(shí)短，不需要較高文化，能得到個(gè)體的膳食營養(yǎng)素?cái)z入狀況。

2.2.3 個(gè)體化優(yōu)質(zhì)低蛋白飲食的處方：參考患者的飲食習(xí)慣結(jié)合使用開同的食譜計(jì)算器軟件，輸入患者的出生年月、身高、體重、血肌酐、尿素氮、白蛋白算出腎功能損害程度確定膳食每日每公斤體重蛋白質(zhì)及熱量的攝入量，優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)占50%以上［3］，盡量不選植物性蛋白質(zhì)，能量供給、鈉攝入量、充足礦物質(zhì)和維生素，其膳食計(jì)劃必須適合其個(gè)體需要。同時(shí)結(jié)合三日飲食回顧盡量不改變患者的飲食習(xí)慣得出每日攝入的飲食處方。患者根據(jù)飲食處方食用一周后，需復(fù)診是否體重減輕或不能執(zhí)行的困難及時(shí)給予重新調(diào)整飲食處方。

2.2.4 了解或?qū)W習(xí)技巧與技能：低蛋白飲食烹飪。

2.3 定期體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查。檢查項(xiàng)目：根據(jù)患者病情門診隨訪，定期檢查：進(jìn)行體格檢查（BMI、小腿圍、握力）、血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功、肝功、電解質(zhì)等。

2.4 血壓控制：積極配合醫(yī)生，根據(jù)患者病情使用藥物治療方案、低鹽飲食、生活方式和指導(dǎo)如何測量血壓。

2.5 血糖控制：指導(dǎo)用藥正確使用血糖儀、打胰島素、低血糖居家處理等。

2.6 強(qiáng)化行為改變：制定具體的目標(biāo)和實(shí)施方案［4］，確定達(dá)成的方案并強(qiáng)化教育連續(xù)性和終生制。知識不等于行為改變，改變生活方式的難度：聽了但沒有記住，記住了但不懂，懂了但不接受，接受了卻沒有付諸行動(dòng)，行動(dòng)了但是持續(xù)不久。知識只是外在因素之一，而社會(huì)環(huán)境、自我態(tài)度、主動(dòng)意向等方面也決定了患者的行為是否改變，需鼓勵(lì)患者和家屬的共同參與正視問題不逃避。

2.6.1 提供良好舒適的環(huán)境，能夠放松患者焦慮情緒。

2.6.2 教育的方式：小組輔導(dǎo)和個(gè)體化指導(dǎo)、門診隨訪、電話隨訪；溝通交流：電話，郵件，網(wǎng)絡(luò)聊天工具。鼓勵(lì)患者和家屬參與：CKD 門診，知識性講座，互動(dòng)培訓(xùn)。

2.6.3 要不斷更新知識和重溫，評估患者對知識的掌握，不良生活模式的改變，依從性的提升，心理和精神狀況的改變。理解患者對疾病的感受和認(rèn)識水平、需要對具體情況進(jìn)行修正變通、能夠提供可信服的證據(jù)和數(shù)據(jù)（圖表，示例）。

3 體會(huì)

3.1 CKD是個(gè)復(fù)雜與生活方式相關(guān)的慢性疾病疾病。嚴(yán)重性長期堅(jiān)持CKD門診隨訪，定期體格檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，與慢病管理團(tuán)隊(duì)討論目前的治療方案及下一步治療評估判斷。從而對健康危險(xiǎn)因素的監(jiān)測（發(fā)現(xiàn)健康問題），評價(jià)（認(rèn)識健康問題），干預(yù)（解決健康問題），再監(jiān)測，再評價(jià)，再干預(yù)不斷循環(huán)，實(shí)現(xiàn)健康管理的最終目標(biāo)。

3.2 患者的自我效能感［5］越高，就越有可能完成既定的行為，對自己的信心越強(qiáng)，產(chǎn)生消極的可能性越小。

3.3 有目標(biāo)全方位的培訓(xùn)使患者能當(dāng)認(rèn)較專業(yè)有內(nèi)涵的“患者”，盡一切可能讓自己的精神和身體保持在最優(yōu)狀態(tài)，宗旨是使患者知道如何保持健康，在健康的生活方式下生活，并有能力做健康的選擇。從容對待疾病，對最后進(jìn)入尿毒癥期做好充分的心理準(zhǔn)備，預(yù)先做好腹透置入術(shù)、內(nèi)瘺術(shù)。

3.4 節(jié)約透析或腹透的家庭費(fèi)用，為國家節(jié)約的醫(yī)療費(fèi)用。

3.5 醫(yī)患溝通頻率增多，促進(jìn)醫(yī)患關(guān)系和諧。

［1］ 丁全，陳世財(cái).臨床藥師在慢病管理中的作用［J］.中國健康教育，2015，1（31）：90－91

［2］ 粱長秀，慢病管理中健康管理的應(yīng)用［J］.中國社區(qū)醫(yī)師：醫(yī)學(xué)專業(yè)，2013，13（4）：211－212

［3］ 焦廣宇，蔣卓勤.臨床營養(yǎng)學(xué)［M］.人民衛(wèi)生出版社，2002：1，355

［4］ 袁曉丹，樓青青，張丹毓.糖尿病個(gè)案管理模式的研究進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2013，48（1）：84－86

［5］ 張麗.自我效能護(hù)理干預(yù)在輕中型顱腦損傷病人康復(fù)期的應(yīng)用效果觀察［J］護(hù)理研究.2015，29（2）：635