當前社區慢病管理存在的問題及解決思路

曾 濤

（武漢市江漢區常青街社區衛生服務中心 湖北 武漢 430021）

現狀分析

武漢市幾年來逐漸加大了公共衛生經費的投入，不斷完善公共衛生體系建設，加大全科醫生慢病規范化管理培訓，慢病防治工作取得了一定的成效，慢病網絡化監測機制日益完善，通過醫生的慢病管理、健康宣傳和醫療干預，部分病人達到知、信、行的統一，以社區衛生服務為平臺的管理模式已經取得了初步成效。

一、對慢病管理工作重視程度不夠。許多社區衛生服務機構是自負盈虧的單位，把主要技術力量放在醫療創收上，以解決職工的工資和福利問題，未能有效地開展慢病監測、健康教育、預防保健等服務，給社區慢病管理帶來困難，制約了社區慢病防治工作的進展。

二、人員相對不足。連續幾年衛生系統一直將建檔率納入年度考核，中心編制有限，建立家庭檔案及體檢工作任務繁重，必須組織全院人員進行入戶建檔，體檢等工作，很多人員身兼幾職，首先必須完成本科室的工作任務，再犧牲休息時間來完成建檔任務，每份檔案要求每一項不能遺漏，同時完成其電子檔案及臺賬，在行政手段的干預下，幾乎每個中心發動全院職工建檔，從區衛計委社衛科了解到江漢區歷年累計建紙質版檔案為57.7萬人，歷年累計建電子版檔案49.4萬人，數據龐大。對于當前的社區中醫醫生數量少，做真做好難度系數相當大。

三、大量“死”檔、“廢”檔出現。武漢市近幾年的城中村改造，中心商務區及城市干線道路建設等等，有大量房屋拆遷及新興的住宅小區建立，人口流動數據龐大，許多居民搬遷、換號及新入住的來不及及時更新信息，部分聯系不上，如此，建立的檔案成為了“死”檔、“廢”檔［1］。常青街社區現有規范化紙質版檔案87270人，規范化電子版檔案63065人，但存在24205人存在上述等問題無法更新檔案，成了所謂的“死”檔、“廢”檔，所占比例相當大。

四、部分隨訪成為形式化。患者的依從性不高，部分患者根本不接受醫護人員入戶上門隨訪，擔心有安全方面的問題；部分患者受“專家”的影響，扭曲和放大社區中心中的不足。部分患者的隨訪工作慢病管理者有的只能靠電話問一下基本情況，從而完成考核任務。

五、網絡信息化程度不夠。雖然各社區衛生服務中心網絡信息化相對幾年前有大幅度提高，但是緊限于各社區中心，二級、三級醫院的數據根本不能與社區信息互聯互通，資源不能共享，對慢病的信息利用不夠。

六、社區心理學、精神病學等方面的醫生嚴重緊缺。常青街社區衛生服務中心開始進行醫養融合工作近8年，他們選擇入住的人群為失能、半失能的老人，在那里高血壓、糖尿病能得到很好的控制，但對老年心里問題、精神問題等還是難以解決。

每個社區存在的問題可能不一樣，但共性的問題可能差不多，針對上述問題，我們提出如下建議：

1、管理模式的改革。慢病管理是需要醫生走出去，病人參與進來，通過醫生的健康宣傳和醫療干預，使病人達到知、信、行的統一。每個人完成的建檔和隨訪數量只能算考核的內容之一。

2、政府主導完成各級醫院的信息網絡化建設。社區能了解各級醫療機構整合的信息資源將對慢病管理有非常大的幫助，從正面講了解了患者的患病現狀，從側面講彌補了因各種原因引起的慢病者流失，也為社區診斷提供有力證據［2］。

3、政策鼓勵支持。武漢市2014年開始試點分級診療，社區衛生中心就診的門診量增多，這給公共衛生管理帶來一定的便利，如果在社區慢病管理醫生開具慢病藥物上給于一定的優惠，相信許多慢病患者還是會選擇社區的。

4、改變考核方式?？己松蠌臄盗恳蟮劫|量的轉變，再根據患者的需求來決定其檢查項目、健康教育方式、治療方式及是否進行中醫體質辨識。改變做電子檔案、紙質檔案與臺賬三者并存的局面，為慢病工作人員減負。

5、加強宣傳。衛計委對社區的投入力度比較大，無論在硬件上還是軟件上社區對比以前有了質的飛躍，但社會看社區衛生中心的眼光還是停留在幾年前的水平，缺乏有效的宣傳。很多社區早在2年前已經配備了DR 與彩超，我們的社區醫生在部屬三甲醫院完成了三年的全科醫師規范化培訓，我們的居民并不清楚。

6、引進人才，進行針對性的培訓。衛生部門每年對高血壓、糖尿病等社區常見病、多發病關注程度較高，大部分醫護來講比較熟悉，適當引進心理、精神病學等?？迫瞬?，以彌補社區空白。

結論與展望

社會經濟的飛速發展使人們物質文化生活水平發生了較大的提高，慢性病發病率卻呈逐年上升的趨勢，糖尿病、高血壓的低控制率、患病率及并發癥發生率，已對人們的健康造成了嚴重的威脅，也是形成“看病貴”、“看病難”局面的主要原因之一［3］。慢性病管理是一項長期、反復的工作，不僅需要有專人負責患者的健康管理，還需要對患者的資料進行比較系統和完整的收集、記錄、匯總，為病患的管理和治療及健康教育提供準確的依據和參考，在醫院中開展難度較大。而社區衛生服務機構，則是在社區內以家庭為單位、健康需求為中心，以老弱病殘等弱勢群體為重點，將預防、保健、醫療、康復及健康教育等融為一體的綜合性基層服務單位，在慢性病管理的開展方面具有無可比擬的優勢［4］。充分發揮基層社區衛生服務作用，將慢性病入納入系統管理，使其得到持續、健康、高效的發展將產生巨大的社會效益和經濟效益。

［1］ 葉金朝，馬志華.社區慢性病規范化管理的實踐探討［J］.中華現代醫學與臨床，2006，5（5）：74－75

［2］ 王軍莉.社區慢性病管理工作體系探討［J］.江蘇衛生保健，2009，11（2）：25－26

［3］ 鄭翠紅，曾麗華，李華萍，等.城鎮高血壓患者程序式居家護理的研究［J］.中華護理雜志，2009，9（10）：906－910

［4］ 金調娟.我院聯合社區衛生服務中心積極開展慢性病健康教育的效果評價［J］.中國現代醫生，2014.52，8，121－124